中医内科学课件 痿证
第三节 痿 证,一定义： 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿嬖”。,概述,二文献摘要： 内经阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。 1病因：素问·痿论指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，素问·生气通天论认为湿热也是痿证成因之一。 2病机：素问·痿论指出主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。 3分类：将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。 4. 治疗：素问·痿论提出“治痿独取阳明”的基本原则,三范围：西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。,一、病因,1感受温毒 2湿热浸淫 3饮食毒物所伤 4久病房劳 5跌仆瘀阻,精津不足 气血亏耗,肌肉筋脉失养,痿证,病因病机,二、病机,1病位及涉及脏腑：病变部位在筋脉肌肉，涉及五脏。五脏病变，皆能致痿 2病机关键：五脏受损，精血津液不足，筋脉肌肉失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。 3病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。4转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。,诊查要点,一、诊断依据1肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。 2由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、 吞咽。 3部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。,二、病证鉴别,1痿证与偏枯 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。 2痿证与痹证 痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。,三、相关检查,痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。 1酶学检查有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因； 2脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对神经系统疾病的定位定性诊断； 3测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。 4CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。,辨证论治,一、辨证要点 辨脏腑病位，审标本虚实,二、治疗原则 虚证宜扶正补虚为主 肝肾亏虚者，宜滋养肝肾； 脾胃虚弱者，宜益气健脾。 实证宜祛邪和络 肺热伤津者，宜清热润燥； 湿热浸淫者，宜清热利湿； 瘀阻脉络者，宜活血行瘀。 虚实兼夹当兼顾之,证治分类,1肺热津伤证 2. 湿热浸淫证 3脾胃虚弱证 4肝肾亏损证 5脉络瘀阻证,1.肺热津伤证 主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥 兼证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。 舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。 证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。 治法：清热润燥，养阴生津。 代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证,常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴； 阿胶、胡麻仁养阴血以润燥； 生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶清热宣肺 加减：若身热未退，高热，口渴有汗可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪； 咳嗽痰多加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰； 咳呛少痰，咽喉干燥加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。 若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。,2湿热浸淫证 主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚， 兼证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻 治法：清热利湿，通利经脉。 代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。,常用药：苍术、黄柏清热燥湿； 萆藓、防己、薏苡仁渗湿分利； 蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络； 龟板滋阴益肾强骨 加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿； 热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿； 湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地； 若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。,3脾胃虚弱证 主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩 兼证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮 舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。 证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。 治法：补中益气，健脾升清。 代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。,常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气； 黄芪、当归益气养血； 薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾理气化湿； 升麻、柴胡升举清阳； 神曲消食行滞。 加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞加谷麦芽、山楂、神曲； 气血虚甚者重用黄芪、党参、当归，加阿胶 气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者加丹参、川芎、川牛膝； 肥人痰多或脾虚湿盛六君子汤加减。,4肝肾亏损证 主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱 兼证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证,常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节； 熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热； 锁阳温肾益精； 当归、白芍药养血柔肝； 陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。,加减：若病久阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸 若气血两亏，证见面色无华或萎黄，头昏心悸加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归 腰脊酸软加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰； 虚热甚者可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火； 阳虚畏寒，脉沉弱加右归丸加减。,5脉络瘀阻证 主证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露， 兼证：肌肉活动时隐痛不适 舌脉：舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。 病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养 治法：益气养营，活血行瘀。 代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。,常用药：人参、黄芪益气； 当归、川芎、熟地、白芍养血和血； 川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。 加减：若手足麻木，舌苔厚腻者加橘络、木瓜； 下肢痿软无力加杜仲、锁阳、桑寄生； 若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸图缓。,预防调护,1 避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。2病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。3对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，还应避免冻伤或烫伤。 4.提倡病人进行适当锻炼 5注意精神饮食调养,结 语,1定义：痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。 2病因：有外感与内伤两类。 3病机：五脏受损，精津不足，筋脉肌肉失养 4病性：本病以虚为本，或虚实错杂 5. 分型：肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、脉络瘀阻，各种证型之间常相互关联。 6. 治疗：扶正调养脏腑，补益气血阴阳祛邪清利湿热与温热毒邪。7. 预后：与病因、病程有关。,临证备要,1祛邪不可伤正，补益防止助邪。 2. 酌情配合养血活血通脉之品 3“治痿独取阳明”。所谓“独取阳明”，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。还包括调理脾胃。 4治痿慎用风药。痿证多虚，实证亦多偏热，治风之剂，皆发散之品，若误用之，阴血愈燥，常酿成坏病。 5对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。,谢谢,
