中医内科学课件 黄疸

第四章：肝胆病证,第二节：黄疸,中医内科学,04.10.28,第2页,复习胁痛,1、胁痛的诊断依据是什么？ 2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？ 3、辨胁痛的病理性质？ 4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？ 5、胁痛的证、治、方、药？ 6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？,04.10.28,第3页,概述: 概念 文献摘要 讨论范围 病因病机: 病因 病机 （小结） 诊查要点：诊断依据 类证鉴别 相 关检查 辨证论治：诊断要点 治疗原则预防调护 ： 结语： 临证备要：,目录,分证论治,04.10.28,第4页,一、定义：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证, 其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,【概述】,04.10.28,第5页,04.10.28,第6页,二、文献摘要： 1、病名和症状表现：首见于内经 素问·平人气象论说:“溺黄赤,安卧者, 黄疸, 目黄者曰黄疸。”灵枢·论病诊尺说:“身痛面色微黄, 齿垢黄, 爪甲上黄, 黄疸也。 2、分类：汉·张仲景伤寒杂病论把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种,圣济总录诸病源候论提到“急黄”危重证候。元·罗天益在卫生宝鉴分为阳黄与阴黄 3、病机：景岳全书·黄疸初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。,04.10.28,第7页,5、治疗： 汉·张仲景伤寒杂病论其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。程钟龄医学心悟创制茵陈术附汤,至今仍为治疗阴黄的代表方剂。 6、传染性： 清·沈金鳌沈氏尊生书·黄疸篇有“天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急” 。对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。,文献摘要,04.10.28,第8页,三：讨论范围 可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。 临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病, 凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。 黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,04.10.28,第9页,04.10.28,第10页,各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，,讨论范围,04.10.28,第11页,【病因病机】 一、病因：外感和内伤 1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒 2.内伤饮食、劳倦 (1)过食洒热甘肥或饮食不洁 (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发 胁痛、癥积或其它疾病之后,04.10.28,第12页,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食 劳倦,脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸,湿从热化,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,内及营血,脾虚 寒湿内生,胆汁不循常道外溢黄疸,湿遏瘀阻,阳黄,急黄,阴黄,病机,传染性,04.10.28,第13页,二、病机小结： 1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。 黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种, 但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患, 2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。 3、病位：主要在脾胃肝胆, 4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。,为什么说：“黄家所得，从湿得之”,04.10.28,第14页,5、分类： （1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。 （2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。 （3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。 如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。,阳黄、阴黄、急黄的概念,04.10.28,第15页,阳黄急黄,阴黄,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热,6、转变,阴黄与阳黄的联系与区别？ 阳黄与急黄的联系与区别？,04.10.28,第16页,7、预后转归阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。,黄疸病的预后及转归？,04.10.28,第17页,总之黄疸以速退为顺。 如金匮要略·黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,04.10.28,第18页,【诊查要点】 一、诊断依据 1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。 2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。 3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。,04.10.28,第19页,【诊查要点】,二、病证鉴别 1.黄疸与萎黄,04.10.28,第20页,2.阳黄与阴黄,【诊查要点】,04.10.28,第21页,黄 色 鲜 明,04.10.28,第22页,疸 色 如 金,04.10.28,第23页,黄色晦暗,04.10.28,第24页,04.10.28,第25页,三、相关检查 血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度, 结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。 总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸, 总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。 此外, 肝功能、肝炎病毒指标、 B 超、 CT、 MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。,04.10.28,第26页,04.10.28,第27页,红细胞血红素胆红素,结合胆红素,衰老,肝内,肝内,尿胆元,肠道,细菌作用,04.10.28,第28页,【辨证论治】 一、辨证要点 黄疸的辨证,应以阴阳为纲 阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同； 阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。 临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。,04.10.28,第29页,二、治疗原则 黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化。 利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,试述诸病黄家,但利其小便？,04.10.28,第30页,三、证治分类 (一)阳黄 1、热重于湿证 主证：身目俱黄,黄色鲜明, 兼证：发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结, 舌脉舌苔黄腻,脉象弦数。 证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。 治法:清热通腑,利湿退黄。 代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主。 常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。,04.10.28,第31页,加减： 1、如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛； 2、如热毒内盛,心烦懊憹,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用；3、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。,04.10.28,第32页,2、湿重于热证 主证：身目俱黄,黄色不及前者鲜明, 兼证：头重身困 胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或 大便搪垢。 舌脉：舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。 证机概要:湿遏热伏 困胆中焦,胆汁不循常道。 治法: 利湿化浊运脾,佐以清热。 代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。 常用药:霍香、白寇仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。,04.10.28,第33页,加减：如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。 本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、霍香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。,04.10.28,第34页,3.胆腑郁热证 主证：身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背, 兼证：身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘, 舌脉;苔黄舌红,脉弦滑数。 证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。 治法:疏肝泄热,利胆退黄。 代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。 常用药: 柴胡、黄苓、半夏和解少阳,和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、陈皮、山楂疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。,04.10.28,第35页,加减： 若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石； 恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。,04.10.28,第36页,4.疫毒炽盛证(急黄) 主证：发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金, 兼证：皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑, 舌脉：舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。 证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。 治法:清热解毒,凉血开窍。 代表方:千金犀角散加味。本方功能清热退黄 凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的 黄疸。常用药: 角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。,04.10.28,第37页,加减： 1、如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍； 2、如动风抽搐者,加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉； 3、如纽血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血； 4、如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉, 以通利小便。,04.10.28,第38页,(二 )阴黄 1.寒湿阻遏证 主证：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏, 兼证：腕腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴, 舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。 证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。 治法:温中化湿,健脾和胃。 代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。 常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；。,