高血压合并慢性心衰病例分析

安徽省立医院心内科 范西真,病例分析：高血压合并慢性心衰应用受体阻滞剂,CV-1112-BE-0032 有效期至2012年12月,13905510437,基本情况,患者秦某某，男性，61岁 主诉：活动后呼吸困难伴下肢浮肿一个月 现病史 ：五年前，因登山时突感头晕、心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，经常有头晕发生，稍微活动即感气短、胸闷，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，气短明显，活动后呼吸困难，偶有夜间憋醒，高枕卧位，尿少，2周前出现两下肢浮肿，自服利尿剂好转，近一周咳嗽、咳痰，为进一步治疗而来院,基本情况（续）,既往史：二十余年前发现高血压（170/100mmHg），未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒 家族史：无 服药情况：强心、利尿，未用倍他乐克，但血压仍然偏高，且心率偏快,体格检查,基本生命体征：T 37.8，P 126次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg 一般情况：神清合作，平卧位，口唇无发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大心肺体检：两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率142次/分，心前区可闻II/6级收缩期吹风样杂音腹软，肝肋下0.5cm，无压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢无明显凹陷性水肿。双肾区无叩痛，腹主动脉、双侧肾动脉区未闻及血管杂音,实验室检查,血常规：WBC 6.64x109/l，N 74.9%，Hb 133g/l， RBC 4.29x1012/L尿常规：尿蛋白()，比重1.016，镜检（-）肾功能：尿素氮 7.0mmol/L，肌酐：113umol/L肝功能：谷丙转氨酶 56u/L，总胆红素：19.6umol/LBNP: 360pg/ml,辅助检查,胸片示：两肺纹理较强，边缘模糊，心影增大，主动脉型心影，左下心缘弧度延伸，心胸比率0.62，升主动脉迂曲扩张,辅助检查,心电图示：P波消失，代之以大小不等的f波代替，QRS波群基本正常，心室律极不规则，频率142次分,辅助检查,超声心动图示： LA: 4.72cm LVD:7.07cm LVS:6.20cm LVEF:0.43 全心大，左心为主，左室壁运动减弱，心功能不全，瓣膜退行性变伴轻度反流，中度肺动脉高压,讨论1,该患者的诊断？,BP 160/96 mmHg男性61岁、吸烟心电图 心脏彩超无心力衰竭,患者状况,考虑因素,血压水平心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床情况,诊断思路,诊断,高血压性心脏病，心房纤颤，心功能III级高血压病（2级，极高危）肺部感染,诊断依据,高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（偶有夜间憋醒）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率高血压病（2级，极高危）：二十余年高血压（170/100mmHg）；现在BP 160/100mmHg；心功能III级肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音,该名患者的治疗方案为何？是否需要加用受体阻滞剂？,讨论2,治疗方案,控制血压治疗心衰，改善预后控制感染控制危险因素，改善生活方式,慢性心衰的药物治疗,利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂,地高辛醛固酮受体拮抗剂,标准治疗,可选择治疗,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,交感神经激活致心衰的机制,b1 受体,b2 受体,心肌细胞肥厚和凋亡，心室重构、 扩张和心肌缺血、心律失常,a1 受体,心脏交感激活,肾脏、血管交感激活,血管收缩 水钠潴留,中枢交感神经系统激活,受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制,慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制（续）,受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰 受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；但长期治疗（3个月）则可改善心功能，增加LVEF；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” 受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,所有慢性、稳定性的心衰患者都需要受体阻滞剂治疗，而且需终身使用除非有禁忌症或不能耐受： 哮喘 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器） 症状性低血压 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用,哪些心衰患者需要受体阻滞剂治疗？,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,改善临床情况和左室功能，降低死亡率、住院率，且独特之处在于能显著降低猝死率防止、延缓和逆转心肌重构 抗心律失常作用 抗心肌缺血作用 抗高血压作用,心衰患者从受体阻滞剂的长期治疗中能获得什么益处？,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,迄今已有20个以上应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的安慰剂对照随机试验。入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和心梗后心衰患者 。试验结果一致显示，在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。,受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证医学证据,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,受体阻滞剂治疗慢性心衰的主要试验,34% ,累积死亡率 (%),20,15,5,0,10,P=.0062 (经调整),美托洛尔CR/XL (n=1990),安慰剂 (n=2001),US Carvedilol Trials2,无事件生存概率,卡维地洛l(n=696),安慰剂(n=398),天,P<.001,0.0,0,100,200,300,400,65% ,1.0,0.8,0.7,0.9,MERIT-HF3,生存率 (%),100,90,80,60,70,0,600,0,400,300,200,100,卡维地洛(n=1156),安慰剂 (n=1133),500,600,0,400,300,200,100,500,35% ,P=.00013,COPERNICUS5,0.0,200,400,800,1.0,0.8,0.6,P<.0001,34% ,比索洛尔 (n=1327),安慰剂(n=1320),CIBIS-II4,0,600,生存概率,2. Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:13491355. 3. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 4. CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:913. 5. Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.,天,天,天,3. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007.,NYHA IV,56%,11%,33%,心衰 恶化,其他,猝死,死亡例数= 27,MERIT-HF试验中死亡病例分析,心脏性猝死是心衰死亡的主要原因,p = 0.0002,MERIT-HF试验：美托洛尔显著降低心衰 患者的猝死率达41%,猝死率(%),安慰剂组,美托洛尔组,危险性降低= 41%,随访月,3. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007.,心脏性猝死是心衰死亡的主要原因 根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA 、级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%， 而受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率，这是其他药物所未有的，也正是受体阻滞剂在慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据,受体阻滞剂治疗心衰的独特之处,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,何时开始治疗？选用何种受体阻滞剂？如何使用？如何监测？,受体阻滞剂用于心衰治疗的几个关键问题,何时开始治疗？,体液潴留消退 (适当使用利尿剂)病情稳定，无论住院或门诊纽约心脏学会（NYHA）分级IV级 / 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,并非所有的受体阻滞剂 !,选用何种受体阻滞剂？,选用临床试验证实有效的药物：美托洛尔 比索洛尔 卡维地络,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,如何使用？,从小剂量开始缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓嘱咐病人每日称体重、体重增加时加用利尿剂,如何监测？,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,该名患者的初步治疗方案,改善生活方式的建议药物治疗： 倍他乐克 6.25mg,bid 阿司匹林 100mg,qd ACEI(赖诺普利）5mg,qd 双克 12.5mg ,qd 安体舒通 10mg, qd 头孢克洛 0.25mg， tid,第一次随访（3周后）,主诉：气急、胸闷好转，已能稍作活动，仍有心悸。自己认为疾病基本好转，考虑停药体格检查：心率87次/分，BP:142/84mmHg，双肺未及罗音，双下肢无浮肿,该名患者的治疗方案是否需要调整？如何调整？,讨论3,临床实践与指南的差距,尽管已有指南和大量研究证实了：受体阻滞剂剂量的个体化调整标准是心率达标，但是临床实践与治疗指南和试验结果之间还存在较大的差距 对心率降低的过度担心 对心率控制目标的忽视 需要我们作出很大的努力,中国慢性心衰指南明确指出：,心率是公认的受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以心 率为准：清晨静息心率5560次/分，即为达到目标剂量或 最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来 确定剂量,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到目标剂量 不能耐受目标剂量时才用小剂量, 但是应该是最大的耐受剂量 达到目标剂量后应长期维持, 避免中断治疗继发临床症状恶化 即使症状没有改善, 患者可以耐受的条件下，受体阻滞剂长期治疗也可降低主要临床事件发生的危险性,受体阻滞剂如何调整到目标剂量？,1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95,该名患者调整后的治疗方案,倍他乐克 12.5mg,bid阿司匹林 100mg,qdACEI(赖诺普利） 5mg,qd双克 12.5mg ,qd安体舒通 10mg, qd,