等级医院评审介绍
践行等级医院评审标准 促进护理管理标准化,华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部 汪 晖,内容提要,第一部分：新一轮评审的内容与特点第二部分：医院评审自评的实践第三部分：医院现场评审的体会第四部分：做好医院评审的建议,第一部分 新一轮评审的内容与特点,涉及病人安全的项目必查 核心条款（ ）必查 自评为A或D的项目必查,评审关注的重点：质量、安全、服务,一、评审的重点,四个维度评价力求真实客观,二、新一轮医院评审的内容,三、新一轮医院评审的特点,（一）新理念 （二）新标准 （三）新方法,（一）新理念,（二）新标准,共设置7章73节378条637款标准与检测指标 第一章至第六章共67节342条637款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“”为核心条款，共48项 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,各章节条款分布,每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A优秀：持续改进后有成效B良好：有监管、检查结果C合格：能有效执行D不合格：仅有制度、规章、流程E不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,评审结果的判定原则： 要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”要求 要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求,各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格,（三）新方法,追踪分为：个案追踪、系统追踪、重点追踪 个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 重点追踪：危重病人、病人的转科等,第二部分 医院评审自评的实践,一、评审标准学习、任务分解与落实,1. 深入学习三级综合医院评审标准及实施细则，理清评审的重点及评审标准的要领（梳理出临床工作重点要求、临床资料准备、护理部资料准备）.,一、评审标准学习、任务分解与落实,2. 结合日常管理、护理工作进行学习 ，制订全员学习计划，将评审要求培训内容制定在年度计划中,一、评审标准学习、任务分解与落实,3. 结合护理工作实际， 理出现存的问题及需要多部门协调解决的问题，提出改进措施及实现质量指标所必需的资源保证.,一、评审标准学习、任务分解与落实,4. 建立常态化评审评价机制，有效的质量管理体系，自查与改进： 1)制定自查标准. 2)为患者服务的所有过程（流程）是否已经全部建立了规范的规章制度，是否明确了全院各个岗位职责 3) 是否已经按照规范的规章制度执行落实 4) 实施中存在什么缺陷，是否有改进措施 5) 改进是否有成效,着力加强执行力的训练，努力克服执行制度与行动脱节、有章不循的矛盾,二、医院评审重点指标抓落实,患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全,例一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性,修订护理查对制度、病人身份识别制度、特殊科室之间病人转科交接管理制度、腕带使用管理规定等 使用PDA扫描 腕带、输液袋、口服药袋、试管上的二维码或条形码,例二： 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱,修订： “危急值”报告及管理制度 口头医嘱执行制度 口头医嘱执行流程 强调：只有在实施紧急抢救或手术过程中，执行口头医嘱；不得执行电话医嘱,例三：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,修订了预防病人跌倒/坠床管理制度 所有病人入院后都要进行跌倒/坠床等风险评估，高危人群在住院期间使用住院病人跌倒/坠床高危因素评估及监测记录表（在OA上可下载）进行动态评估 对高危人群落实防范措施，床边挂警示标识、护士站在一栏牌上有提醒 将跌倒/坠床高风险患者的信息纳入交接班内容，进行重点交接班 有住院病人发生跌倒/坠床，病房填写“病人跌倒/坠床记录表”，按照护理不良事件报告流程24h内逐级上报护理部,例四：防范与减少患者压疮发生,修订了压疮风险评估及管理制度 所有病人入院后都要进行皮肤及压疮高风险评估，高危人群在住院期间进行动态评估 明确了发生压疮的高危人群 确定应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分 规定了压疮风险评估判定标准及评估频次 护士会进行难免压疮、院外带入压疮、院内发生压疮的申报,例五：提高用药安全,修订了安全用药管理制度、修订了病区药品管理制度 麻醉药品及精神类药品用保险柜存放，双人双锁管理，有清点、使用登记；麻醉药品及一类精神药品剩余药液、空安瓿按规范处置等；二类精神药品专柜专锁管理；高危药品管理；病区基数药品的管理 制订了麻醉药品及一类精神药品空安瓿回收流程、高危药品使用流程、药物不良反应报告与处理制度、自备口服药管理制度等,统一制作药品管理登记本、麻醉药品及一类精神药品清点使用登记本等,例五：提高用药安全,例六：主动报告医疗安全（不良）事件,修订了护理不良事件管理制度 实施非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励主动报告护理不良事件 护理不良事件上报途径,例七：执行手卫生规范,洗手“六步法”的宣教、图示职能部门联合培训、监管,例八：护理安全管理,加强危重病人、重点环节的管理，规范服务流程 完善安全风险评估及告知制度, 重视跌倒、压疮、走失、管路滑脱等评估、预报及管理等，规范各类标识,责任制整体护理,每位责任护士都应分管病人，分管病人数8人 周六、周日、节假日必须按照责任制排班 责任护士全面熟练掌握病人的病情、治疗、心理、护理、饮食、特殊检验及阳性检查结果等 责任护士要进行自我介绍；病人对责任护士的知晓率为100%，满意度100% 主动巡视病房，减少呼叫铃的次数 延伸服务，系统的健康教育,二、医院评审重点指标抓落实,优质护理服务 优质护理服务规划、目标及实施方案 相关的保障制度措施及考评激励机制 医护人员知晓优质护理服务的目标和内涵,二、医院评审重点指标抓落实,33,护理-院感实际条款,特点： 1、涵盖面广：第16章涉及护理院感，总共211条款2、分布面大：急诊、病房、手术室、产房、新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等40余临床、医技科室和部门3、涉及面宽：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作,平时工作按照既定的程序在做，但是没有形成系统的文件或固定的流程 相关的制度定了之后没有及时更新，更改的流程没有及时补充进去 做过的工作没有留下记录，因此不能提供任何数据或证据证明 科室之间、部门之间的沟通不够 制订的一些制度、文件，学习培训不够，知晓率不高，执行力低 部分科室的物品、器材管理不到位 ,自评中发现的问题,三、现场自查实例,病区领取物资按需领取，由每月一次改为分次领取，规范一次性材料的管理 急救车药品、物品规范放置示意图 重要的流程、制度上墙 修订的制度、流程的学习 新生儿、产房实施双腕带管理 所有物品实行密闭式转运 PDA扫描试管条码 ,四、持续质量改进,五、完善自评报告及文字材料的准备,第三部分 医院现场评审的体会,资质与工作一致性 心肺复苏技能 患者安全目标知晓 科室授权管理情况 资源或人员调配能力 应急内容和角色 同工同酬情况 信息化对技术和管理支持 护理不良事件上报管理（非惩罚性、鼓励主动上报等）,一、现场评审员工,一、现场评审员工,（10）责任制，岗位管理，绩效考核，工作流程，工作职责 （11）身份识别，特别是特殊人群的身份识别 （13）病人风险评估及措施落实 （14）病人饮食管理 ,知情同意理解 接受健康教育 诊治风险防护 出院指导 患者的权利 对就医、住院的感受，医疗、服务等是否满意,一、现场评审患者,设备摆放是否满足需要 维护检修记录 操作掌握情况 信息管理程度 应急需要 定期校验,一、现场评审设备,标识是否规范 管理是否符合要求 出现问题能否追溯 应急需要能否满足 储备管理 合理使用及监管情况 信息化管理程度 有效期管理,一、现场评审器械或耗材,标识和效期 管理符合要求 出现问题能否追溯 应急需要能否满足 抢救车或病区药品储备或更新是否规范 合理使用监控情况 药品管理或服务信息化程度 病区基数药品的管理,一、现场评审药品,岗位职责（责任护士、治疗护士、护理员、护士长、护理部等） 管理制度（根据专科特点建立的规章制度），核心制度：查对、交接班、输血、分级护理、口头医嘱等，掌握及追踪落实 工作流程（医嘱处理、查对、口头医嘱执行等） 应急预案（失火、停电等应急预案） 操作规程,一、现场评审职责、制度、流程、预案,各类标识 医疗废物处理 消防设施管理情况 潜在问题或危险 风险防护措施 ，防跌倒 隐私保护措施 健康教育及公示展板 公共信息显示能力,一、现场评审环境,标识是否规范 管理是否符合要求 出现问题能否追溯 应急需要能否满足 血液储备 合理用血或自体血回输管理 信息化管理程度 血袋回收,一、现场评审输血,消毒隔离，止血带，氧气湿化瓶等 手卫生 医疗废物 培训考核 职业防护 传染病上报 日常监测 重点部位，重点人群，重点环节监控,一、现场评审医院感染的管理,二、评审体会,追踪护士到每一个患者 追踪护士到每一个护理环节：值班、治疗、分管患者 追踪每一位患者到整个流程：手术患者交接 追踪每一项工作到整个流程：抢救车补充用药的时间 随处询问患者及陪人：病房、走廊、大厅或医院内 追踪护理部、护士长： 看整个医院、科学管理护士、有效培训护士、绩效考核护士、晋级晋职导向正确,二、评审体会,历练了团队，提高了凝聚力，增强了团队的信心 护理管理者：提升质量持续改进的理念，提高管理水平 护士：提升自律、质量理念，业务水平 培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风,二、评审体会,第四部分 做好医院评审的建议,一、遵循新的理念，掌握新的方法 二、关注患者安全，保护患者权益 三、抓住核心条款，实现常态管理 四、以循证为导向，运用数据说话,谢谢聆听！,
