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临床路径病历书写与评估标准ppt演示课件

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临床路径病历书写与评估标准ppt演示课件

1,临床路径病历书写与评估标准,2,主 要 内 容,临床路径实施的意义与病案质量监控的目的 临床路径病案质量监控重点 临床路径病案书写与评估标准的设计思路 评分方法,3,一、临床路径实施意义与病案质控目的,4,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径的名词最早是Karen Zander 、Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center(Boston,USA)。 临床路径发表是应用工业的质量管理(quality management)和标准操作流程(the Standard Operating Procedures SOPs)的结果。工业目标是: 提高资源利用率 在预定的时间内完成工作,5,一、临床路径实施意义与病案质控目的,Clinical pathways Care pathways Critical pathways Integrated care pathways Care maps Clinical paths Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking,6,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径:就是就医过程,即:入院 出院,7,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径(Clinical Pathway, CP)是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断/手术,制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划,以减少浪费,尽早康复,使服务对象获得最佳服务的一种工作方式,8,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径就是以时间为横轴、诊疗目的为纵轴的表单,它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。 临床路径把患者就医过程的检查项目、用药、护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规范化、程序化。 换言之,临床路径就是单纯一种疾病治疗方案的流水线,患者就诊时就清楚医生将如何去做。,9,一、临床路径实施意义与病案质控目的,实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化,减少治疗过程的风险控制;缩短住院周期,科学、合理利用医疗资源。,10,一、临床路径实施意义与病案质控目的,医疗质量保障体系之一准入体系 控制体系 评价体系 检查监督体系 医疗信息预警监测体系 风险管理体系,11,一、临床路径实施意义与病案质控目的,质量管理工具之一标准化医疗流程,减少变化,改善结果 全面质量管理(total quality management) 各案管理(case management) 成果管理(outcomes management),12,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径是某种疾病的医疗指南。例如:阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径,三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南,13,一、临床路径实施意义与病案质控目的,国家卫生和计划生育委员会已制定下发了22个专业331个病种的临床路径,组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。,14,一、临床路径实施意义与病案质控目的,是持续改进医疗服务质量,保障医疗安全的重要举措 为支付制度改革奠定了基础,是控制医疗费用不合理增长的有效途径 是引导医院做到“三个转变”、“三个提高”的重要手段。,15,一、临床路径实施意义与病案质控目的,质控目的 保证临床路径操作规范的实施 患者安全措施的落实 临床路径改进的依据循证医学的方法 变异因素的分析持续改进,16,一、临床路径实施意义与病案质控目的,病案人员在临床路径中的位置与作用 1、是领导小组的成员 2、负责对资料的收集与统计 3、负责病历质量的质控与评估,17,二、CP病历质量监控的重点,依据 卫生部病历书写基本规范 卫生部22个专业331个病种临床路径 卫生部三级综合医院评审标准(2011版),18,二、CP病历质量监控的重点,与CP符合,治疗效果,执行时间,诊断依据,诊疗内容,19,二、CP病历质量监控的重点,五个维度 及时 客观 准确 全面 规范,20,二、CP病历质量监控的重点,及时:诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时客观:采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿准确:及时准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确,21,二、CP病历质量监控的重点,全面:体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实规范:诊疗规范、书写规范、医德规范,22,三、CP病案书写与评估标准设计思路,23,三、CP病案书写与评估标准的设计思路,参照卫生部病历书写基本规范和卫生部三级综合医院评审标准(2011版)相关内容,以卫生部公布的22个专业331个病种临床路径表单位模板,制定病历监控标准表格。,24,三、CP病案书写与评估标准的设计思路,有6项内容,包括监控项目、监控重点(监控内容)、分数、减分理由、住院时间和备注。,25,三、CP病案书写与评估标准的设计思路,临床路径病案质量监控表:,26,三、CP病案书写与评估标准的设计思路,表的横栏是标准化的,对每一个病种的监控项目都是按时间顺序,对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点,监控病历记录的某一部分内容,得分的结果,同时给出扣分的理由。,27,三、CP病案书写与评估标准的设计思路,表的纵栏是按时间顺序,应完成的病历各个部分,如: 第一天完成入院记录、首次病程记录 手术前应完成术前准备:术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、麻醉记录单等 手术当天应完成手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 出院前应完成出院记录等,28,四、评分方法,29,四、评分方法,规则: 根据病历书写基本规范规定的病历书写内容必须书写,如果缺少内容,为单项否决。不进入本标准的评估。 根据每个病种的不同书写内容分为不同部分 每一部分分为5个分级:5分,4分,3分,1分,0分,30,四、评分方法,5分(1)内容完整、全面、规范(2)记录准确、及时(3)符合卫生部22个专业331个临床路径病历制定的时限要求,31,四、评分方法,4分(1)重点内容完整、全面,记录不规范,有缺陷(2)记录准确、及时(3)符合卫生部 22个专业331个临床路径病历制定的时限要求,32,四、评分方法,3分(1)重点内容记录有缺陷(2)记录及时(3)体现卫生部 22个专业331个临床路径病历制定的时限要求,33,四、评分方法,1分(1)重点内容简单、不全面 (2)记录不准确、不具体(3)超出卫生部 22个专业331个临床路径病历制定的时限要求,34,四、评分方法,0分(1)缺少重点内容(2)记录时间不准确或延时记录 (3)不符合卫生部 22个专业112个临床路径病历制定的时限要求,35,四、评分方法,评分的办法是将各项所得分数相加为总分数,用总分数除以被检查的部分 假定检查部分有32个评分点,则为评出的实际分计算公式为:分值=100÷(32×5)=0.63(权重分,保留两位小数)。即,某部分评估得分为132分,则实际得分的计算方法为132分×0.3=83(不保留小数),即实际得分是83分,36,四、评分方法,与传统方法不同从监控内容上: 强调了诊疗操作规范 时间性 内容规范,37,四、评分方法,评价流程 审核是否符合进入路径标准,对照疾病分类编码,检查入院诊断是否符合 依据卫生部 22个专业331个临床路径,审核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。,38,四、评分方法,对照临床路径质控表,检查各住院时间段内计划项目的实施情况,有无遗漏,病历记录是否准确和完善。 检查医嘱执行情况,遵嘱执行的内容是否符合相关要求,并在病程记录中体现。 根据病历书写基本规范的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。,39,小 结,临床路径病历质量评估实施的目的,是为了更好的执行各病种操作规范 监控重点是从诊断时间、诊疗规范、疗效评价、住院天数等方面进行监控 评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差 还有不完善之处,希望得到病案质控专家的协助,是其更加科学、合理,

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