纵膈肿瘤术后病人查房
一例纵膈肿瘤手术患者的护理查房,汇报人：四病区,它不是器官，而是一个解剖的区域。 它是重要生命器官的所在地。 位于双侧胸膜腔之间。 上连颈部，其底为膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，内有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺以及大量的脂肪、神经核淋巴结等组织 。 纵膈肿瘤临床上分良性和恶性两大类。 纵膈肿瘤的种类以神经原性肿瘤、胸腺、畸胎瘤最为常见。,纵膈,2.护理查房,3.讨论与学习,1.相关知识学习,一. 简要病史：患者王美琴，女，65岁，患者因右胸部疼痛一年余，查胸部CT示:前纵膈占位，左侧胸腔、心包少量积液，于03月01拟“纵膈肿瘤”收住入院，步入病房，患者既往有“心绞痛”病史七年余，自服药物治疗，具体不详；有“帕金森”病史三年余，左上肢及左下肢持续震颤，自服“盐酸苯海索片”治疗。,病情介绍,入院后积极完善各项辅助检查，于03月05日在全麻下行纵膈肿瘤切除+左侧头臂静脉重建术，于15:30术毕返室，精神萎，前正中、左大腿切口敷料洁，术中留置左侧胸腔引流管、纵膈引流管、保留导尿管、左下肢静脉止痛泵各一根，测血压75/47mmHg，心率113次/分，予夹闭镇痛泵、建立两路静脉通路快速补液，多巴胺、阿拉明静脉维持，输血浆等措施，后血压维持在110/60mmHg左右，心率115次/分；并予消炎、止咳、化痰、制酸、抗凝、静脉营养支持、改善微循环等治疗；,术后11小时后患者出现面部、颈部、双肩部、左手臂肿胀，尿量少，予速尿静脉推注，白蛋白、血浆支持；术后第1天协助取半卧位，指导进食半流质饮食；查急诊血常规提示贫血，予输红细胞纠正贫血；术后第2天心率快，130次/分左右，心电图示：窦性心率，予倍他乐克口服后心率波动在82-117次/分；术后第3天拔除止痛泵；术后第6天拔除纵膈引流管，肿胀较前明显消退；术后第七天拔除导尿管、停记24小时尿量，患者小便自解，能下床活动；术后7天未解大便，遵医嘱灌肠后大便顺利解出；,术后第9天，患者右上肢肿胀、左上肢肿胀加重，予地奥司明片 0.45g Bid、双克12.5mg Bid口服，查血钾：3.0mmol/L,予氯化钾缓释片1gTid口服；术后第10天，彩超示：右侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，抽出黄色胸水800ml；术后第11天，患者头面部及双上肢肿胀较前缓解，医嘱予停双克口服，术后第12天，医嘱予停左侧胸腔闭式引流管。今术后第17天，头面部及右上肢肿胀明显缓解，左上肢仍稍有肿胀,能下床活动，食欲可，大便畅，术后病理结果未出。,2.护理体检： 入院查体: T：36.6 P:98次/分 R:20 Bp:143/90mmHg,营养中等，神志清楚，胸部无明显塌陷，两侧肺呼吸音低，双肺可闻及湿性罗音。 术后查体: T:36.5 P:113次/分 Bp:75/47mmHg R:20次/分 SpO2：95%，神志清楚，精神萎，切口敷料洁，留置左侧胸腔引流管一根，接引流瓶暂无液体引出，水柱波动明显，咳嗽时无气泡溢出；纵膈引流管一根，接胸腔闭式引流瓶暂无液体引出，水柱波动明显，咳嗽时无气泡溢出，保留导尿管接引流袋引出黄色澄清尿液，左下肢静脉止痛泵在位通畅。,3.实验室检查： 术前： 肾功能：尿酸 361.80umol/L(参考值:143.00-339.00umol/L) CT: 03-03 1、前纵隔不均质占位，考虑胸腺瘤（侵袭性可能）。2、心包少量积液。3、 附见：左肾囊肿。03-14 1.前纵膈占位术后改变，术区软组织肿胀、积气2.双侧胸腔积液伴右肺部分膨胀不全 3 .两肺炎症 4.左侧气胸 5.心包增厚 MR：03-03 1、轻度老年脑。2、部分空蝶鞍。3、右筛窦、额窦炎症。 B超：03-03 各房室大小正常，左心室收缩功能正常，心包积液。彩超：03-15 右侧胸腔积液,3.实验室检查： 术后：血常规:03-06：血红蛋白 85.0 g/l(参考值：115.0-150.0 g/l）红细胞 2.87 1012/L（参考值：3.80-5.101012/L）白细胞 19.50 109 (参考值：3.5-9.5109）红细胞压积0.27L/L(参考值：0.350-0.450L/L）03-07：血红蛋白 93.0 g/l、红细胞 3.07 1012/L、白细胞 23.8 109 、红细胞压积0.282 L/L03-09：血红蛋白 73.0 g/l、红细胞 2.45 1012/L、白细胞13.2 109 、红细胞压积0.224 L/L03-14：血红蛋白 98.0 g/l、红细胞 3.14 1012/L、白细胞12.9 109 、红细胞压积0.21 L/L,3.实验室检查： 生化：03-06 ：尿素8.84mmol/L（参考值：1.70-8.30mmol/L）肌酐115.40mmol/L（参考值：40.0-80.0ummol/L）03-07：总蛋白62.6g/L （参考值：65.00-85.00g/L）白蛋白37.00g/L （参考值：40.00-55.00g/L）前白蛋白131.55mg/L（参考值：200.00-400.00mg/L）尿素11.16mmol/L 肌酐118.30mmol/L尿酸378.30（参考值：）乳酸 3.21mmol /L（参考值：0.50-2.22mmol/L）03-09：总蛋白59.10g/L 白蛋白37.40g/L前白蛋白118.74尿酸364.8003-14：总蛋白56.60g/L 白蛋白31.10g/L前白蛋白100.60尿酸302.00钾：3.0mmol/L,3.实验室检查： 生化：03-06 ：尿素8.84mmol/L（参考值：1.70-8.30mmol/L）肌酐115.40mmol/L（参考值：40.0-80.0ummol/L）03-07：总蛋白62.6g/L （参考值：65.00-85.00g/L）白蛋白37.00g/L （参考值：40.00-55.00g/L）前白蛋白131.55mg/L（参考值：200.00-400.00mg/L）尿素11.16mmol/L 肌酐118.30mmol/L尿酸378.30（参考值：）乳酸 3.21mmol /L（参考值：0.50-2.22mmol/L）03-09：总蛋白59.10g/L 白蛋白37.40g/L前白蛋白118.74尿酸364.8003-14：总蛋白56.60g/L 白蛋白31.10g/L前白蛋白100.60尿酸302.00钾：3.0mmol/L,3.实验室检查： 凝血四项：03-07： 凝血酶原时间：11.70s（参考值：9.1-12.5s）D-二聚体：1.09mg/L（参考值：0.00-0.50mg/L）03-09： 凝血酶原时间：10.80sD-二聚体： 3.11mg/L03-14： 凝血酶原时间：11.00sD-二聚体：2.21mg/L,体液不足：手术创伤、术中失血、失液有关。 周围组织灌注不足：与手术引起循环血量减少、静脉重建血流不畅有关 气体交换受损：与组织病变、手术、麻醉肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留等有关 低效型呼吸型态：与手术创伤、全身麻醉有关、切口疼痛、呼吸运动受限有关 清理呼吸道低效：与切口疼痛、惧怕咳嗽、呼吸道分泌物增加有关 疼痛：与手术创伤有关 躯体活动障碍：与手术创伤、震颤、体位不稳、随意运动异常有关 自理缺陷：与虚弱无力、带有根引流管及震颤有关,护理诊断,营养失调：低于机体需要量，与进食少、消耗增加有关 便秘：与进食少、膳食中纤维不足，卧床肠蠕动减少有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 活动无耐力：与疼痛不适、营养不良有关 有受伤的危险：与留置引流管、术后虚弱、震颤、步态不稳有关 睡眠形态紊乱：与术后疼痛有关 有皮肤完整性受损的可能：与水肿、长期卧床有关 16.潜在并发症：出血、感染、血栓、水电解质紊乱、心律失常、支气管胸膜瘘、窒息、肺不张、成人呼吸窘迫综合征等 17.焦虑：与对疾病的恐惧、担心疾病预后有关,术前护理 1、呼吸道管理：对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练；通过示范及训练，使患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。 2、心理护理：通过沟通，将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态。 3、营养支持：指导患者进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食，提高手术耐受力。 4、加强基础护理：利于术后康复。 5、积极完善各项辅助检查，讲解疾病相关知识及手术配合要领。,护理措施,术后护理 1.体位：术后平卧位，头偏向一侧，生命体征平稳后抬高床头，取半卧位：一方面利于上半身静脉回流，防止血栓形成及减轻水肿；另一方面利于呼吸与引流。抬高左上肢、右下肢高于心脏水平，促进静脉回流。 2.病情观察：持续心电监护，密切监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度变化并记录；观察病人每小时尿色、量；观察病人头颈面部肿胀、皮肤、黏膜及切口敷料情况;监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间等变化；观察肢体静脉回流情况。,护理措施,术后护理 3.呼吸道护理：遵医嘱吸氧，氧流量4L/min，观察病人痰液的性状、量、是否咳出，勤翻身拍背，指导深呼吸、有效咳嗽的方法，促进排痰，预防肺不张。保持空气新鲜、洁净、维持适宜的温湿度。 4.引流管护理：遵循十六字方针：无菌、密闭、标识、固定、观察、通畅、记录、拔管。向病人及家属讲解各引流管留置的目的及注意事项，有异常及时汇报医生。,护理措施,术后护理 5.术后抗凝治疗与护理：为防止术后形成血栓，予低分子肝素钙短期低量抗凝。用药期间检查凝血酶原时间及活动度，观察患者有无出血倾向：如注射部位有无青紫或血肿、有无鼻出血或牙龈出血及大小便颜色等，该患者用药期间检查凝血酶原时间及活动度均正常，无出血倾向；观察切口敷料及引流液的量、质、色，防止胸腔内出血。,护理措施,术后护理 6.静脉输液护理：避免左上肢、左锁骨下静脉输液，每2小时松解右手臂输液侧血压计袖带，尽量避免双下肢输液或者选择粗、直的血管，预防深静脉血栓。患者术后体液不足，建立两路静脉通路，快速补液，改善组织灌注。生命体征平稳后，注意液体平衡，量出为入。,护理措施,术后护理 7.疼痛护理：妥善固定各引流管，指导患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，避免牵拉引起疼痛；协助患者的取半卧位，减少切口张力，咳嗽时双手按住伤口，以减轻疼痛；观察止痛泵连接使用效果，遵医嘱使用镇痛剂或排痰前给予止痛剂并评价效果。患者于术后第3、4天切口处疼痛难忍，P-H评分：4分，遵医嘱予杜冷丁75mg肌肉注射后疼痛缓解。,护理措施,术后护理 8.饮食护理：术后6小时内禁食，6小时后遵医嘱指导进食半流质，宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物。患者尿酸高，指导低嘌呤、低脂、低盐饮食；血钾低，指导进食富含钾的食物。9.便秘护理：评估患者食欲和进食情况，询问患者有无便意，是否排气；指导增加纤维素摄入、多饮水、腹部环形按摩；指导患者床上排便时勿用力屏气， 遵医嘱使用缓泻剂和灌肠，患者术后第四天后口服乳果糖效果不明显，于术后第七天灌肠后解出大便。,护理措施,术后护理 10.活动指导：术后协助患者床上翻身活动、被动活动关节，进行肢体按摩；指导患者每小时挪动上下肢或者握拳、屈伸肘、踝泵运动以促进静脉回流。鼓励早期下床活动，向患者及家属讲解早期下床活动的好处，指导起床三部曲。患者因留置引流管连接两个胸腔闭式引流瓶，同时有帕金森病史，于术后第6天下床活动。,护理措施,术后护理 11.用药护理：遵医嘱输血输液，予消炎、止咳、化痰、抗凝、制酸、利尿、镇痛、补液、营养支持等治疗，观察疗效及不良反应。12.加强基础护理：保持床单元清洁干燥，做好皮肤、会阴护理，预防压疮及感染等的发生。 13.心理护理：进行心理安慰，缓解焦虑情绪。讲解疾病预后相关知识。,护理措施,1.指导病人练习深呼吸运动和腹式呼吸。 深呼吸的方法：用鼻子吸气，使胸廓尽量扩张，感觉到不能再吸气为止，然后经微张的嘴缓缓吐气，速度一定要慢，吸气时间：呼气时间一般为1：3。每日练习2次，每次10分钟。 腹式呼吸的方法：病人取立位、半卧位或平卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气，腹部突出，手感到腹部向上抬起，呼气时用口出，手感到腹部下降。 2.指导病人练习有效咳嗽和排痰的方法。 3.体能锻炼，督促病人每日平地快速步行、爬楼梯或进行吹气球训练，以增强心肺功能。,
