脑梗死静脉溶栓卢海丽

脑梗死的静脉溶栓,石家庄市第一医院中心医院院区 卢海丽,2,脑梗死的诊断 脑梗死静脉溶栓的适应症和禁忌症 多模式CT和多模式核磁指导下的溶栓策略 溶栓方案 溶栓并发症的处理,3,脑梗死的诊断,病史 症状 八大症状 体征 辅助检查,4,八大症状,卒中,一侧或双眼视力 丧失或模糊,双眼向一侧凝视,意识障碍或抽搐,一侧面部麻木 或口角歪斜,眩晕伴呕吐,Text in here,既往少见的 严重头痛、呕吐,说话不清或 理解言语困难,一侧肢体无力或麻木,5,缺血性卒中的诊断步骤,急性卒中的初步诊断 急性卒中的严重程度 急性卒中的病理生理学 急性卒中的病因 急性卒中的发病机制 6.评估卒中全身危险因素 7.病人因素,6,中国缺血性卒中亚型,7,溶栓前分析,溶栓评估三部曲是否符合溶栓标准是否符合溶栓获益风险其他因素：病人/家属积极性、风险承受力、 经济因素等 溶栓方式选择,8,静脉溶栓治疗,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。,9,1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死 rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3 h内、6 h内或34.5 h。 NINDS试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。 ECASS III试验显示，在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价 rtPA溶栓的亚组分析显示，6 h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。,(1)静脉溶栓：,10,用多模式MRI或CT帮助选择超过3 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。,11,2)尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万Iu。 第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万Iu组155例，100万Iu组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。,12,静脉溶栓的适应证,A年龄1880岁； B发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重； D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E患者或家属签署知情同意书。,13,A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 E已口服抗凝药，且INR>15；48 h内接受过肝素治疗(APTF超出正常范围)。 F血小板计数低于100×10L，血糖180mmHg，或舒张压>100mmHg。 H.妊娠。 I不合作。,静脉溶栓的禁忌证,14,A患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护； B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h； C 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1 h 1次，直至24 h； E如收缩压180 mm Hg或舒张压100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物； F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。,静脉溶栓的监护及处理,15,指南推荐意见,(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐， A级证据)和34.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA09 mkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者(I级推荐，A级证据)。,16,指南推荐意见,(2)发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万一150万Iu，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者(级推荐，B级证据)。,17,指南推荐意见,(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(I级推荐，C级证据)。 (4)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)。,18,指南推荐意见,(5)发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据)。 (6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推 荐，B级证据)。,19,病理生理学治疗窗替代时间窗概念:,影像指导下的溶栓治疗,20,21,22,23,影像指导下的溶栓治疗,24,25,26,27,CTP,时间,28,影像指导下的静脉溶栓,病理生理学治疗窗替代时间窗,29,30,31,32,33,34,35,36,37,DWI-PWI Mismatch,38,39,40,41,缺血脑组织可被挽救!,中心坏死区,半暗带,42,OEF,平均灌注压(mmHg),120 90 60 30 0,CBV,CBF,脑血流储备期,脑代谢储备期,梗死期,侧枝循环期,脑对缺血的代偿,43,CT 灌注成像,CBF减低、CBV升高、TTP、MTT延长,44,Perfusion-diffusion (PWI-DWI) mismatch,mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol×100>20%,45,血管闭塞 MRA,梗塞中心 DWI,出血 T2*,灌注不足 PMRI,可挽救脑组织,病理生理学治疗窗替代时间窗概念:,WH 2 0 0 4,46,47,病理生理学治疗窗替代时间窗概念: Perfusion CT,2011-7-26,48,天坛医院绿色通道流程及静脉溶栓管理,49,溶栓标准化 治疗 or 个体化治疗,急性缺血性卒中溶,栓治疗,50,TRAIS,ITAIS-2,ITAIS-3,51,可 疑 急 性 卒 中 患 者 <8h,急诊多模式CT检查,绿色通道初筛标准 <8h； 1880岁； 无昏迷； 非外伤； 无出/凝血疾病等； 无严重肾功能不全； 无心脏起搏器； 无不能控制的严重躁动；,急诊一线医生 完成急诊首诊病历路径及路径 签mCT签字单及造影剂签字单 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS），留置单腔套管针) 血常规+血型 +凝血象 急诊生化（ 血糖+肾功能+电解质） 预留2管血标本 预约心电图 通知急诊研究生,急诊研究生 带患者去CT室； 通知二线医生； 完成路径内容; 处理急诊血标本；,52,53,0-3h,3-9h,急诊二线 临床（NIHSS评分）及影像评估 完成绿色通道路径二线医生部分并签名,急诊二线 4. 收入病房溶栓,54,神经内科急诊一线医生职责,完成急诊首诊病历及急诊绿色通道登记表 签mCT签字单及造影剂签字单 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS），留置单腔套管针) 血常规+血型 +凝血象 急诊生化（ 血糖+肾功能+电解质） 预留2管血标本 预约心电图 通知急诊研究生 填写绿色通道路径一线医生部分(进入绿色通道患者) 保存多模式CT签字单及急诊绿色通道登记表（交急诊研究生）（急诊流水医生及研究生每日早上向急诊主任交班，对前日工作总结，特殊问题备注于绿色通道登记表上）,55,神经内科急诊研究生职责,带患者去CT检查室 通知卒中小组二线医生 急诊血标本的实验室工作 填写完成多模式CT检查的缺血患者的筛选病例登记表（急诊24h） 保存每个符合绿色通道初筛标准患者的所有纸版资料 多模式CT签字单（同意或拒绝） RACE及绿色通道患者登记表 行多模式影像检查的缺血性脑卒中患者的影像临时报告 完成多模式影像检查的缺血性脑卒中患者的筛选病例报告表 溶栓知情同意（同意或拒绝）,56,神经内科急诊二线医生职责,会诊绿色通道患者，完成急诊绿色通道路径中相应内容 协助完成mCT检查，在打造影剂时要求卒中小组医生在旁 负责急诊溶栓治疗 4. 获得缺血患者的急诊多模式CT检查临时报告（交急诊研究生）,57,急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入选/排除标准,发病时间窗>9小时 NIHSS评分25） 发病时伴有癫痫发作 3月内有过卒中史 发病时间>2h且既往卒中遗留明显后遗症（mRS>2） 目前或既往6个月内有显著出血性疾病 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 既往有卒中史且合并糖尿病病史 严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）,58,急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入选/排除标准,出血性视网膜病或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏（>2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压等 妊娠期或哺乳期者 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤 实验室检查提示血小板数400mg/dl （22.2mmol/l） 发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血象结果，显示PT>15s或aPTT延长,59,患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.5 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于185/110mmHg） CT或MRI显示ICH 或SAH 平扫CT显示大面积梗死早期征象（未行多模式影像者） 累及半球的CTP或PWI异常灌注区最大直径133umol/l，为血管造影及灌注影像检查的禁忌征) CTA-SI或DWI 异常范围1/3 MCA 供血区 未能获得多模式CT或MR信息 其他，请备注：,