临床麻醉监测指南解读

临床麻醉监测指南 解读,汕大医学院附一院麻醉科 汕头潮南民生应用麻醉科 丁叁强,参考资料： 临床麻醉监测指南（2014） 临床麻醉监测快捷指南（2012） 临床监测:麻醉安全的基石（2012）,病人的安全是麻醉永恒的主题，也是所以麻醉从业人员必须高度重视的问题,一、前言,临床麻醉学是最具风险的医学领域之一,对象 年龄等,合并内科疾病 反射丧失,不管科技如何进步，麻醉对病人的危险始终存在，麻醉风险的特点：不出事则已，一出事往往是大事一旦出事，病人往往难于接受麻醉管理者和从业人员容易疏忽和麻痹,研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因之一（10%）Arbous Ms, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. Mortality associated with anesthesia: a qualitative analysis to identify risk factor. Anesthesia, 2001,56:1141-1153,没有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良后果可以通过加强监测,针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的发生,临床麻醉监测是基本功，是强项,例一：,病人，女，45岁，术前各种相关检查未见明显异常，气管插管全麻+硬脊膜外麻醉下行腹腔镜全子宫切除术，过程顺利 手术结束前10分吗啡10mgEP，气管拔管后舒芬10ug IV，清醒自主呼吸好，送回病区 20min后病区叫插管，插管复苏，心跳恢复，醒不过来，植物人,例二：,病人，男，50岁，术前各种相关检查未见明显异常，气管插管全麻双侧甲状腺切除术，过程顺利 气管拔管后，清醒自主呼吸好，换一瓶淀粉胶体，送回病区 10min后病区叫插管，插管复苏成功,ASA于1986年首先制定了麻醉期间的监测标准此后全球各国麻醉学会都结合自己国家的国情制定了相应的监测标准或监测指南, 并多次进行修改,为提高中国临床麻醉质量,保障患者安全,减少麻醉意外的发生,降低麻醉死亡率麻醉学分会组织专家组参考其他国家麻醉监测标准或指南,结合当前我国经济条件,医疗设备现状和麻醉科医师队伍结构制定临床麻醉监测指南,鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配备参差不齐,麻醉学分会专家组提出的监测指南将成为医院科室建设和评定的参考标准本指南适用于全身麻醉,区域阻滞,手术室外麻醉,镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动,二、 临床麻醉监测指南,附注: (1)监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的; (2)本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗; (3)在转运,搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断.麻醉患者从手术(监测)床搬到转运床时,麻醉科医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅; (4)某些临床麻醉过程中,麻醉科医师可以进行补充监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测,例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气,氧合监测; (5)任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断.,三、麻醉期间生命体征监测,（一）麻醉科医师,1. 在麻醉管理过程中,包括全身麻醉,局部麻醉,监测麻醉,静脉局部麻醉以及体外循环期间,要求具有执业资格的麻醉科人员在岗2. 麻醉科医师交接班过程应有足够的时间,接班麻醉医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情,必要时应将相关情况记录在案,例三 臂丛神经麻醉致呼吸心跳骤停 一例 医学界麻醉频道2015-11,病人，女，45岁，因“有肱骨骨折术后感染拟臂丛神经麻醉下行病灶清楚及外固定架固定术 入室神志清，生命体征正常；右侧肌间沟臂丛麻醉0.5%罗派卡因20ml，25分后效果好开始手术，无不适 约70分时，诉胸闷难受，心率73bpm42bpm,血压96/55mmHg，静注阿托品0.5mg，麻黄碱20mg，效果不佳；2分钟后突发全身抽搐，意识模糊，呼吸心跳停止,例四,病人，男，35岁，术前各种相关检查未见明显异常，气管插管全麻L3-4椎间盘摘除术 顺利气管插管后摆好体位，麻醉机没有转为机控，麻醉医师离开手术间接电话 手术开始发现切口血紫色，心跳停止，复苏。植物人,3. 特殊情况(例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等)麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者; 必要时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术操作4. 在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下(如放射线) ,麻醉科医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者,5. 麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态(包括报警功能) 必须了解影响监测设备正常工作的常见原因,合理解释监测参数,综合分析监测结果,并确保一旦需要,可以得到更进一步的监测设备 麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时, 应更换另一台监测设备进行监测 手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需.及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任.,（二）基本监测,麻醉期间,所有患者的氧合,通气,循环状态等均应得到连续的监测评估,必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常.,氧合 氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常,1. 吸入氧气浓度 麻醉期间,应该根据患者的情况吸入不同浓度的氧,必须保证供气源正确,2. 脉搏血氧饱和度 必须持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2);使用SpO2 监测仪时,应开启脉搏音和低限报警功能血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，SpO2通常能及时,可靠地反映机体的氧合状态，成人SpO2正常值95%,SpO2 90%94%为失饱和状态,<90%为低氧血症,吸入氧浓度过低,呼吸道梗阻,通气不足,肺内分流量增加,循环功能障，设备故障碍等均可导致低氧血症麻醉期间,麻醉科医师必须认真观察患者皮肤,指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态,通气,1. 所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸 频率,全麻患者还需观察呼吸囊运动,听诊呼 吸音,评估气道是否通畅,通气是否正常,2. 机械通气时,必须连续监测气道压,潮气量,呼吸频率,并使报警(包括气道高压,低压报警)功能正常.建议采用声光联合报警. 正压通气时,气道压不宜低于10cmH2O(防止通气不足或通气管路漏气);不能高于35cm H2O(防止压力性肺损伤).,循环,1. 所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图,观察心率,心律和心肌是否缺血2. 所有麻醉患者,可触诊脉搏,听诊心脏,通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量,3.所有麻醉患者必须进行无创血压监测,测量间隔时间不超过5min.低血压(通常收缩压80mmHg)应麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等，高血压(通常收缩压 180mmHg)反映麻醉过浅,容量超负荷或高血压病等.,（三） 扩展监测,长时间,复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测,以保证手术患者围术期的各器官功能正常和内环境稳定.,体温,1. 在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术,体外循环心内直视手术,低温麻醉,热灌注治疗等情况下,必须进行体温监测,2. 新生儿体温变化快,婴幼儿体温调节不健全,对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测,并采取保温措施3. 对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测,4. 全麻术中温度测定:最常监测食道和鼻咽温度,其与大脑温度接近; 监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度, 利于椎管内麻醉及镇静患者使用,但要注意导尿,膀胱冲洗及直肠内粪便的影响;皮肤是最常用的监测外周温度位点休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助中心体温的正常范围是 36.837.2,除非临床需要人工低体温,手术中的中心温度不应低于36.,尿量,可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注(与有效血容量和微循环有关)情况长时间、复杂手术,失血量较多手术,高危和高龄患者手术须行尿量监测术中尿量应维持在 1.0 mL/kg/h 以上,必要时测定尿比重,了解肾脏功能,失血量监测,机体正常的血容量对维持生命至关重要.外科手术时难免会有血液丢失,围术期机体失血量的评估极为重要,是围术期临床监测中不可缺少的一项内容.,1. 失血量的评估,2. 失血量的测定的方法 引流量、辅料重量测定法 红细胞压积测定法:Hct 男40-50%，女34-48% 血红蛋白测定法,麻醉科医师监测失血量应根据患者术前的整体状况(包括年龄,性别, 肤色,口唇颜色),术中生命体征的变化(包括MAP、HR SpO2,尿量)及其 Hb, Hct,血糖,凝血功能,电介质及其他特殊监测 (CVP,SV,CO,EDV,PAWP, SVV, pHi) 的结果等多方面进行失血量的综合评估.,呼末二氧化碳分压,全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02),当采用PETC02监测时,应确保报警功能处于功能正常状态 PETC02 监测和呼吸C02 波型可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况,通气功能,重复吸入情况及循环功能 PETC02 的正常值为 35mmHg45mmHg 必要时测定动脉血二氧化碳分压,帮助判定通气功能,有创动脉压,通常经桡动脉置管,也可以经足背动脉置管测定有创动脉压,能实时了解动脉血压变化也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量,中心静脉压,临床监测中心静脉压(CVP)用来评估循环血容量及右心功能对于危重患者,各类心血管手术及心功能受损的患者,嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者,须行CVP 监测,CVP正常范围为 4-12cmH2O(39mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超负荷CVP 的动态变化比单次测定值重要,必要时进行容量负荷试验测定 CVP 应注意及时完成零点校正,心排血量监测,心排血量(cardiac output,CO)是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量 (SV×HR)静息 CO 正常范围是 4 L/min6L/min,心指数(心排血量/体表面 积)正常范围为 2.53.5L.min -1.m-2, SV 为 6090ml心排血量测定有无创和有创监测两类,对于重要器官移植,复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血量监测可反映整个循环系统的功能状况,如心脏机械做功,循环容量和外周血管阻力,了解心脏前负荷,后负荷及心肌收缩力指导对心血管系统的各种治疗,包括药物,输血,补液等.,超声在临床麻醉中的应用,食道超声(TEE)将超声探头置入食管内适当部位,从心脏的后方对心脏及大血管进行连续、无创检查 可对心肌舒缩运动情况,瓣膜活动,瓣口大小,血流速度与方向,心脏充盈情况和心脏内有无栓子等进行有效的监测.,壁 腔 瓣 流固体 液体耦合,EDV ESV EF SV SVV CO CI,神经肌肉传导功能监测,须进行神经肌肉传导功能监测 术中多次给予大剂量非去极化肌松药，特别是肝、肾严重疾患及重症肌无力患者 神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术 需要拔出气管导管但不宜用拮抗药 存在电解质失衡患者 手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者.,脑功能监测,人脑的功能是最复杂和最精密的围术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识状态,防止患者术中知晓及避免过深麻醉目前临床上监测脑功能状态变化是神经电生理监测,包括自发脑电和诱发脑电,如脑电图(EEG),定量化脑电图(qEEG),双谱指数(BIS),脑电功率谱(PSA),脑功能状态指数(CSI)以及诱发电位(听觉诱发电位和体感诱发电位)等,