骨关节炎史

,骨关节炎,骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病>60岁 患病率高达50%>75岁 患病率高达80% 致残率高达53% OA已成为老年人致残头号杀手！,一、骨关节炎（OA）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病,病理特点:为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力中老年多发，女性多于男性,二、骨关节炎分类与病因,原发性骨关节炎多发生于中老年 病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎多发生于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天疾病,骨关节炎（OA）病因,原发性OA：病因不明 易患因素： 年龄 55岁 多发 性别 肥胖 遗传基因（Heberden结节） 性激素 环境,继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折，半月板破裂 肢体力线异常（先天、后天） 感染性关节炎后继发 骨坏死后继发,三、症状和体征,关节疼痛及压痛初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重常几至十几分钟 <30 min关节肿大手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感） 多见于膝关节关节无力、活动障碍行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,手 骨 关 节 炎,指间关节远近段膨大,膝 内 翻,膝 外 翻,畸 形,五、X线检查,非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变 关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,膝关节OA诊断标准,七、治疗,减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况 选择合适治疗方案如 年龄 性别 体重 危险因素病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛 改善功能 使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗活动辅助方法改变负重力线,自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动如爬楼梯 爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车游泳散步,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度肌力训练髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗水疗超声波,针灸按摩牵引经皮神经电刺激（TENS）,非药物治疗,LOGO,正文 . 第二章,第 * 页,机械效应,理化效应,超声波治疗原理,LOGO,正文 . 第一章,第 * 页,3,。,1.超声振动可引起组织细胞内物质运动。2.由于超声的细微按摩，使细胞浆流动、细胞震荡、旋转、摩擦；（称为“内按摩）3.改善细胞膜的通透性，促进新陈代谢、加速血液和淋巴循环、改善细胞缺血缺氧状态，改善组织营养、改变蛋白合成率。4.使细胞内部结构发生变化，导致细胞的功能变化，提高再生机能，使坚硬的结缔组织延伸，软化组织，增强渗透。,机械效应,人体组织对超声能量有比较大的吸收本领，超声波在人体组织中传播时，其能量不断地被组织吸收而变成热量，组织细胞的自身温度升高。产热过程是机械能在介质中转变成热能的能量转换过程。即“内生热”。超声温热效应可增加血液循环、加速代谢、改善局部组织营养、增强酶的活力。一般情况下，超声波的温热作用对骨和结缔组织尤为显著.,温热效应,超声波的机械效应和温热效应又可促发若干物理及化学变化，继发出下列五大作用：弥散、 触变、解聚、消炎、修复细胞作用。,理化效应,LOGO,正文 . 第一章,第 * 页,3,。,弥散作用：,超声波可以提高生物膜的通透性，超声波作用后，细胞膜对钾，钙离子的通透性发生较强的改变。从而增强生物膜弥散过程，促进物质交换，加速代谢，改善组织营养.促进新陈代谢。恢复组织器官功能。,LOGO,正文 . 第一章,第 * 页,3,。,触变作用：,超声作用下，可使凝胶转化为溶胶状态。对肌肉，肌腱的软化作用，以及对一些与组织缺水有关的病理改变。如类风湿性关节炎病变和关节、肌腱、韧带的退行性病变的治疗.,LOGO,正文 . 第二章,第 * 页,2,空化作用 空化形成，或保持稳定的单向振动，或继发膨胀以致崩溃，细胞功能改变，细胞内钙水平增高。纤维细胞受激活，蛋白合成增加，血管通透性增加，血管形成加速，胶原张力增加。,LOGO,正文 . 第一章,第 * 页,聚合作用与解聚作用：,水分子聚合是将多个相同或相似的分子合成一个较大的分子过程。大分子解聚，是将大分子的化学物变成小分子的过程。可使关节内增加水解酶和原酶活性增加.,消炎：,修复细胞和分子：超声作用下，可使组织PH值向碱性方面发展。缓解炎症所伴有的局部酸中毒。超声可影响血流量，产生致炎症作用，抑制并起到抗炎作用。使白细胞移动，促进血管生成。胶原合成及成熟。促进或抑制损伤的修复和愈合过程。从而达到对受损细胞组织进行清理、激活、修复的过程。,减少受累关节负重,行走支持,手杖 拐杖 助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗 全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 其他止痛剂 关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首先选择局部药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能 强调,首选对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4000mg,全身镇痛药物用药方法,对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂选择性COX-2抑制剂,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs 抑制COX-2发挥抗炎作用 抑制COX-1引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1 (基础酶),COX-2 (诱导酶),胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2发挥抗炎作用心肾不良反应风险 减少GI不良反应,NSAIDs治疗 心脑肾危险因素的评估（高危）,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂 糖皮质激素对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,改善病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物多西环素等,一定程度上可延缓病程 改善患者症状,治疗目的,进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术（人工关节置换术）,外科治疗,关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。,对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。,截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。,膝内翻胫骨近端截骨,关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。,感谢观看,