脑出血

总体目标,第一节、概念 第二节、病因 第三节、常见临床类型 第四节、症状 第五节、诊断 第六节、检查、并发症 第七节、治疗 第八节、脑出血的饮食（重点）,第一节、概念,又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血,脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。脑出血占所有脑血管病的40%50%。脑出血80%发生在大脑半球，20%发生于脑叶、脑干、小脑和脑室,第二节、病因,(一)发病原因 引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤，血液病，脑外伤，抗凝或溶血栓治疗，淀粉样血管病等引起的脑出血，根据病因分类如下,1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤，脑动静脉畸形(AVM)，淀粉样脑血管病，囊性血管瘤，颅内静脉血栓形成，脑膜动静脉畸形，特异性动脉炎，真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异等 2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症等。 3.其他 颅内肿瘤，酒精中毒及交感神经兴奋药物等,4.原因不明 如特发性脑出血 此外，有些因素与脑血管病的发生有一定的关系，可能是导致脑血管病的诱因：血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物，或生气着急等，引起血压增高，以收缩压升高尤为重要，脾气急躁或情绪紧张：常见于生气，与人争吵后，不良嗜好：如吸烟，酗酒，食盐过多，体重过重，过分疲劳：如体力和脑力劳动过度，排便用力，运动等,(二)发病机制,在发生机制上，实际上每一例脑出血并不是单一因素引起，而可能是几种综合因素所致，高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说，一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生 (1)微动脉瘤破裂 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死 (3)脑动脉粥样硬化 (4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱,(1)主要病理生理变化 ： 大分子物质 血肿中的血管活性物质 血肿外的一些血管活性物质 自由基 活性酶类释放 内皮素释放 兴奋性神经毒性氨基酸 各种免疫反应的参与(2)脑水肿形成(3)脑出血对凝血，抗凝，纤溶状态的影响,病理生理机制,(1)出血部位：约70%的高血压性脑出血发生在基底核区;脑叶，脑干及小脑齿状核各占约10%。 (2)病理检查所见,主要病理改变,第三节、常见临床类型,(1)基底核区出血壳核出血 ;丘脑出血;尾状核头出血 (2)脑叶出血 (3)脑桥出血 (4)小脑出血 (5)原发性脑室出血,第四节、症状,高热 高血压 意识模糊 意识障碍 紫癜 感觉障碍 共济失调 昏迷 1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。,第五节、诊断,1.脑出血诊断主要依据 (1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 (2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 (3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 (4)查体有神经系统定位体征。 (5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 (6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。,2.病因诊断 (1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂，破裂后形成血肿，畸形血管或瘤体自行消失，即使做脑血管造影也难显示。 (2)结节性动脉周围炎，病毒，立克次体感染等可引起动脉炎，导致管壁坏死，破裂。,(3)维生素C和B族缺乏，脑内小血管内膜坏死，可发生点状出血亦可融合成血肿。 (4)血液病：如白血病，血小板缺乏性紫癜，血友病等。 (5)抗凝治疗过程中，可发生脑出血。 (6)颅内肿瘤出血：肿瘤可侵蚀血管引起脑出血，肿瘤内新生血管破裂出血。 (7)淀粉样血管病：多见于老年人，临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现，以额，顶叶的皮质最为明显。 (8)过敏反应：可产生脑部点状出血。 (9)脱水，败血症所致脑静脉血栓形成及妊高征等，有时可引起脑出血。,实验室检查 1.脑脊液检查 2.血常规，尿常规和血糖 影像学检查 1.CT检查 2.MRI检查 3.数字减影脑血管造影(DSA) 4.心电图检查 5.动态血压检测 6.经颅多普勒(TCD),第六节（一）检查,二、并发症,1.肺部感染 2.上消化道出血 3.褥疮 4.高血压脑出血手术后常见的并发症 肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。 5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应,第七节、治疗,药物治疗 1.急性脑出血的急救原则 防止进一步出血 降低颅内压 控制脑水肿 维持生命功能和防治并发症。具体措施是： (1)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床34周左右。,(2)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药 (3)调整血压： (4)少搬动： (5)内科治疗： (6)外科治疗： (7)止血药物： (8)加强护理，保持呼吸道通畅： (9)及时抢救：,2.急性期一般治疗 (1)保持呼吸道通畅 (2)维持营养和水电解质平衡 4.调整血压 5.控制脑水肿 6.人工冬眠降温疗法 ： （1）早期低温 （2）降温方法 （3）逐渐复温原则,7.手术治疗 (1)手术适应证 (2)手术时机的选择 (3)手术方法 8.脑出血的恢复期治疗 (1)防止再出血 (2)药物治疗：钙通道拮抗药 脑代谢赋活剂,营养治疗的目的保护脑功能促进神经细胞的修复和功能，并达到全力营养保障。采用低脂、低盐、高钾膳食。 营养治疗原则1：宜进食清淡的食物，限制钠盐摄入，因钠潴留会加重脑水肿。最好每天钠盐的摄入量少于3g。2：如果是急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食，如鸡蛋、蔬果之类的。3：体胖者应适当减轻体重，因为体胖者极有可能高血脂，高血脂并发高血压，是很容易引起其他许多疾病的，所以，体胖者应减少热量摄入，忌食纯糖,第八节、脑出血病人的营养,4：如果是发病引起昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。 5：而对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。 6：对于做完手术，处于恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。 7:在平时的日常生活中养成良好的生活习惯也非常重要。,脑出血患者日常注意事项 一、合理膳食保证大便通畅; 二、注意调整出入量，适当补充水份; 三、夏季到了适时翻身拍背，注意卫生防止褥疮发生; 四、保证呼吸道通畅，防止肺感染; 五、检测体温如有体温升高及时告知主治医生，采取适当的措施; 六、如吞咽功能不好，及时采取鼻饲，以免病发肺感染。,一日食谱举例（仅适用于轻度脑出血 ）,早餐：无糖牛奶（牛奶250克 ）、全麦面包（标准粉50克 ）、拌绿豆芽（绿豆芽100克 ）。 加餐：鲜果汁250克、饼干 20克。 午餐：软米饭（大米100克 ）、蒸蛋羹（鸡蛋50克 ）、素炒西葫芦片（西葫芦150克 ）。 晚餐：小米粥（小米50克 ）、发糕（面粉50克 ）、胡萝卜丝土豆丝（胡萝卜50克，土豆50克 ）。 睡前：温开水350克全日烹调用油2 5克；盐少于3克。,脑出血患者病情较重伴有昏迷时，消化道出血或呕吐时，应禁食、从静脉补充营养。3天后开始给予鼻饲，应以果水、米汤、藕粉汁、杏仁汁为主。每日4次或6次，每次150200毫升， 待病人适应后可逐渐加量，每次250300毫升。不可一次灌注过多 ，防止呕吐。待病情逐步恢复时可适当增加能量可给予混合奶。混合奶的主要成分是牛奶、淀粉、鸡蛋、糖、盐、植物油等 。每天需要多少因人因病情而异。病情平稳无加重者每日可给予10001500毫升混合奶。,