头晕的鉴别诊断及治疗PPT课件

头晕/眩晕的诊断和治疗,1,头晕简介,发病率、患病率高 65岁以上人群约19.6%有头晕及平衡障碍 多数是发作性，5%呈持续性 部分医生诊断比较困惑和随意 患者表述症状不清/医生缺乏经验,2,神经内科医生,头晕,Diagnose?,颈椎病或颈性头(眩)晕,后循环缺血/PCI,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,3,4,国内医生在诊治中存在的问题,主要问题是理论知识不足 日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病 针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高 在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。,5,什么是头晕？,6,（一）头昏,概念：阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等 常见因素：高血压，精神因素如抑郁障碍、慢性躯体疾病等 有时可能是生理过程：睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等,7,（二）眩晕,概念：患者主观对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉 表现：视物旋转或自身旋转、摇摆不稳、波浪起伏、跌落感，严重可有恶心、呕吐、多汗等,8,（三）平衡不稳,概念：行动中站立不稳或运动失调 原因：多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。,9,（四）晕厥前状态,概念：晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等 原因：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。,10,头晕的诊断,病史最重要 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,11,问诊要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,12,体检要点生命体征、脑神经、听力、共济运动 辅助检查 眩晕者常规做Dix-Hallpike检查 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,头晕的诊断,13,头晕的主要病因,头晕,眩晕,非眩晕,前庭周围性是前庭中枢性的45倍,约占半数,14,诊断思路,有无旋转：头晕还是眩晕 眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性 中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA）小脑脑干中风（持续） 周围性：有无听力损害无：BPPV，前庭神经元炎有：梅尼埃病、迷路炎,15,眩晕（Vertigo）的表现及概念,空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征无意识障碍,16,眩晕的解剖基础,平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的重要病因,17,眩晕的病因分类,前庭系统性眩晕 周围性（真性） 中枢性 非前庭系统(非特异)性眩晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等,18,前庭周围性眩晕,BPPV（良性发作性位置性眩晕或耳石症） 前庭神经元炎 Meniere病（梅尼埃） 迷路炎 突发性耳聋 偏头痛性眩晕,19,良性发作性位置性眩晕 (BPPV),短时复发，持续数秒-1分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 Dix-Hallpike试验、Roll实验： 可诱发出伴有旋转和垂直眼震的 眩晕,20,Dix-Hallpike试验,21,Epley法复位,22,前庭神经元炎,急性发病,病前有病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等） 持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验) 治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练,23,美尼埃病,突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力丧失可以进展 妊娠妇女易患 治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀,24,是病原微生物感染内耳的结果 根据感染的部位和性质，一般分为三类： 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 对症治疗，控制感染，及早手术,迷路炎,25,1.数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在3天内进展为重度聋，部分合并眩晕 2.患者多为成年人；没有外伤史 3.除感音性耳聋外，神经系统查体没有阳性发现 4.需行头颅MRI和内耳MRI，以除外脑干、内淋巴的出血、梗死、肿瘤等,突发性耳聋,26,偏头痛性眩晕,偏头痛性眩晕表现可有先兆(眩晕可为)，视症状 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静 持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转 无或有明显头痛 偏头痛形式的转变 女:男=4-5:1,年龄2050岁,27,中枢性眩晕,眩晕合并神经症状体征 “椎基动脉供血不足(VBI)” 脑中风：小脑、脑干梗死、出血 多发性硬化 小脑病变 脑肿瘤 药物源性 其它少见原因,28,VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。,29,关于PCI,后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。 后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 头晕和眩晕是PCI的常见症状 基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,30,绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。 症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI常见临床症状,31,椎-基底动脉系统的TIA症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI无新鲜梗死灶,32,小脑或脑干梗死病初可有发作性眩晕 有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征) 影像学证实脑组织梗死 可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变, 应进一步检查确定VA或BA是否狭窄,33,小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊 内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压,34,桥小脑角肿瘤 常见头晕发作 共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等 来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤,35,可能损害前庭的药物： 卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,药物源性眩晕,36,常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药,药物源性眩晕,37,目前没有统一的标准，倾向于采用排除法 特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。 治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭,颈性眩晕,38,X片/CT/MRITCD,骨质增生颈椎病血流速度慢/快VBI,颈椎病不是引起眩晕的主要原因,老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 颈椎骨质增生=老化颈椎病,39,眩晕的治疗,40,病因治疗至关重要 近1/4的眩晕难以明确原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理,治疗原则,41,常用的前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏使郎、眩 晕停、倍他司汀等抗胆碱能：东莨菪碱苯二氮卓类 止吐剂苯酰胺衍生物：胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪丁苯酮,发作期常用药物,42,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,43,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效 目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉 常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等,前庭康复训练,44,后循环缺血,按照急性脑血管病诊疗流程处理 溶栓、取栓治疗 抗血小板治疗 他汀治疗 积极血管检查 尽早二级预防,45,精神障碍性头晕治疗,药物选择： TCA（三环抗抑郁药） SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 ） SNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂） 疗程 6-12月,46,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,47,头 晕 评 估 流程,48,头 晕 评 估 流程,49,50,