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急性脑梗死的治疗原则幻灯片

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急性脑梗死的治疗原则幻灯片

急性脑梗死的治疗原则 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010安徽医科大学附属六安 医院神经内科一.概述l急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒 中类型,占全部脑卒中的60-80%。其急性期 的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。l急性缺血性脑卒中的处理应强调4早,即: 早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再 发。推荐强度l级:基于A级证据或专家高度一致的共识;l级:基于B级证据和专家共识;l级:基于C级证据和专家共识;l级:基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(A级最高,D级最低 )lA级:多个随机对照试验(RCT)的Meta分析 或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的 RCT;lB级:至少1个较高质量的RCT;lC级:未随机对照分组但设计良好的对照实验 ,或设计良好的队列研究或病例对照研究;lD级:无同期对照的系列病例分析或专家意见 。内容l1.院前急救l2.急诊室诊断及处理l3.卒中单元l4.急性期诊断与治疗.院前急救l1.院前卒中的识别l2.现场处理及运送l3.推荐意见.院前急救l1.院前卒中的识别l2.现场处理及运送l3.推荐意见1.一侧肢体(伴或不 伴面部)无力或麻木 ; 2.一侧面部麻木或口 角歪斜; 3.说话不清或理解语 言困难; 4.双眼向一侧凝视; 5.一侧或双眼视力丧 失或模糊; 6.眩晕伴呕吐; 7.既往少见的严重头 疼、呕吐; 8.意识障碍或抽搐。.院前急救l1.院前卒中的识别l2.现场处理及运送l3.推荐意见1.处理气道、呼吸和 循环问题; 2.心脏观察; 3.建立静脉通道; 4.吸氧; 5.评估有无低血糖应避免: 1.非低血糖患者输含糖液体; 2.过度降低血压; 3.大量静脉输液。.院前急救l1.院前卒中的识别l2.现场处理及运送l3.推荐意见对突然出现上述症状 疑似卒中的患者,应 进行简要评估和急救 处理并尽快送往就近 有条件的医院(级 推荐)。.急诊室诊断及处理l1.诊断l2.处理l3.推荐意见.急诊室诊断及处理l1.诊断l2.处理l3.推荐意见病史采集: 1.症状开始时间 2.近期患病史 3.既往病史 4.近期用药史 体格检查:.急诊室诊断及处理l1.诊断l2.处理l3.推荐意见密切监护生命基本 功能,如气道和呼 吸、心脏监测、心 脏病变处理、血压 和体温调控。 需紧急处理的情况 :颅内压增高、严 重血压异常、血糖 异常和体温异常、 癫痫等。.急诊室诊断及处理l1.诊断l2.处理l3.推荐意见对疑似脑卒中的患者 进行快速诊断,尽可 能在到达急诊室后60 分钟内完成脑CT等评 估,并做出治疗决定 (级推荐)。.卒中单元l1.定义l2.推荐意见.卒中单元l1.定义l2.推荐意见是组织化管理住院脑卒 中患者的医疗模式,把 传统治疗脑卒中的各种 独立方法,如药物治疗 、肢体康复、语言训练 、心理康复、健康教育 等组合成一种综合的治 疗系统。.卒中单元l1.定义l2.推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽 可能建立卒中单元,所有急 性缺血性脑卒中患者应尽早 、尽可能收住卒中单元( 级推荐、A级证据)或神经 内科病房(级推荐)接受 治疗。.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l2.一般处理l3.特异性治疗l4.急性期并发症的处理.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l2.一般处理l3.特异性治疗l4.急性期并发症的处理.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见病史采集:询问症状出 现的时间最为重要。其 他包括神经症状发生及 进展特征,心脑血管病 危险因素,用药史、偏 头痛、痫性发作、感染 、创伤及妊娠史等。一般体格检查:评估气 道、循环、呼吸等。 神经系统体检:.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见1.脑病变检查: 1)平扫CT 2)多模式CT 3)标准MRI 4)多模式MRI2.血管病变检查: 1)颈动脉双功超声 2)MRA 3)CTA 4)DSA.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见所有患者都应做的检 查: 1.平扫脑CT或MRI 2.生化全套 3.心电图、心肌缺血 标志物 4.血常规 5.凝血四项 6.血氧饱和度 7.胸部X线检查必要时可选择的检查: 1)毒理学检查;2)血液酒精 水平;3)妊娠实验;4)动脉血 气分析;5)腰穿;6)脑电图.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见缺血性脑卒中的诊断: 1.急性起病; 2.局灶性神经功能缺损 ; 3.症状和体征持续数小 时以上; 4.脑CT或MRI排除出血 和其他病变; 5.脑CT或MRI有责任梗 死病灶。.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见当前国际广泛使用 TOAST病因分型: 1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3.小动脉闭塞型 4.其他明确病因型 5.不明原因型.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见应包括如下5个步骤: 1.是否为脑卒中?排除 非血管性疾病; 2.是否为缺血性脑卒中 ?排除脑出血; 3.脑卒中严重程度?应 根据神经功能缺损量表 评估; 4.能否进行溶栓治疗? 核对适应症和禁忌症; 5.病因分型?参考 TOAST标准。.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l1)病史和体征l2)脑病变与血管病变检查l3)实验室及影像检查选择l4)诊断l5)病因分型l6)诊断流程l推荐意见1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅 CT或MRI检查(级推荐); 2.在溶栓等治疗前,应进行头颅CT检 查(级推荐); 3.应进行上述血液学、凝血功能和生 化检查(级推荐); 4.所有脑卒中患者应进行心电图检查 (级推荐); 5.用神经功能缺损量表评估病情程度 (级推荐); 6.应进行血管病变检查(级推荐) 。.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l2.一般处理l3.特异性治疗l4.急性期并发症的处理.急性期诊断与治疗l2.一般处理l1)吸氧与呼吸支持l2)心脏监测与心脏病变处理l3)体温控制l4)血压控制l5)血糖控制l6)营养支持.急性期诊断与治疗l2.一般处理l1)吸氧与呼吸支持l2)心脏监测与心脏病变处理l3)体温控制l4)血压控制l5)血糖控制l6)营养支持1.合并低氧血症患 者(血氧饱和度38 °C的患 者应给与退热措施。.急性期诊断与治疗l2.一般处理l1)吸氧与呼吸支持l2)心脏监测与心脏病变处理l3)体温控制l4)血压控制l5)血糖控制l6)营养支持高血压: 1.约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,原因 主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模 糊、焦虑、应激状态、病前存在高血压等。多数患 者在脑卒中后24小时内血压自发下降。 2.病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者, 24小时后血压水平基本可以反映其病前水平。 3.目前脑卒中后早期是否应该降压、降压目标值、何 时开始恢复使用降压药以及药物选择等尚无定论。低血压: 可能原因有主动脉夹层 、血容量减少,以及心 输出量减少等。.急性期诊断与治疗l2.一般处理l1)吸氧与呼吸支持l2)心脏监测与心脏病变处理l3)体温控制l4)血压控制l5)血糖控制l6)营养支持1.高血糖:约40%的患 者存在卒中后高血糖, 对预后不利,应积极采 取措施加以控制。当血 糖>11.1mmol/l时,给 与胰岛素治疗。 2.低血糖:相对少见, 因低血糖可直接导致脑 缺血损伤和水肿加重, 应尽快纠正,可口服或 静脉注射葡萄糖。.急性期诊断与治疗l2.一般处理l1)吸氧与呼吸支持l2)心脏监测与心脏病变处理l3)体温控制l4)血压控制l5)血糖控制l6)营养支持脑卒中后由于呕吐、吞 咽困难可引起脱水及营 养不良,导致神经功能 恢复减慢。必要时给与 补液和营养支持。.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l2.一般处理l3.特异性治疗l4.急性期并发症的处理.急性期诊断与治疗l3.特异性治疗l1)改善血循环l2)神经保护l3)其他疗法l4)中医中药.急性期诊断与治疗l3.特异性治疗l1)改善血循环l2)神经保护l3)其他疗法l4)中医中药1.溶栓:是目前最重要的恢复血流 措施,重组组织型纤溶酶原激活物 和尿激酶是我国目前使用的主要溶 栓药,目前认为有效抢救半暗带组 织的时间窗为4.5或6小时内。分为 静脉溶栓和动脉溶栓。2.抗血小板聚集:能显著降低病 死或致残率,对于不符合溶栓适 应症且无禁忌症的患者应在发病 后尽早给与口服阿司匹林150- 300mg/天,急性期后改为预防剂 量50-150mg/天;溶栓治疗者, 应在溶栓24小时后开始使用;对 于不能耐受者,可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板药物。3.抗凝:药物包括肝素、低分 子肝素、类肝素、口服抗凝剂 和凝血酶抑制剂。抗凝治疗不 能降低病死率及致残率,能够 降低缺血性脑卒中的复发率, 降低肺动脉栓塞和深静脉血栓 形成的发生率,但其获益被症 状性颅内出血增加所抵消。故 不推荐无选择地早期进行抗凝 治疗。4.降纤:脑梗死急性期 血浆纤维蛋白原和血粘 度增高,蛇毒制剂可显 著降低血浆纤维蛋白原 ,并有轻度溶栓和抑制 血栓形成的作用。对于 高纤维蛋白血症患者可 选用降纤治疗。5.扩容:一 般不推荐扩 容治疗,对 于低血压或 脑低灌注所 致的分水岭 脑梗死可考 虑扩容治疗 。但应注意 可能加重脑 水肿、心功 能衰竭等并 发症。.急性期诊断与治疗l3.特异性治疗l1)改善血循环l2)神经保护l3)其他疗法l4)中医中药1.钙拮抗剂、兴奋性氨 基酸拮抗剂、神经节苷 脂等疗效都未得到临床 实验证实。 2.依达拉奉是一种抗氧 化剂和自由基清除剂, 能够改善急性脑梗死的 功能结局;胞二磷胆碱 是一种细胞膜稳定剂, 可提高患者的功能恢复 。.急性期诊断与治疗l3.特异性治疗l1)改善血循环l2)神经保护l3)其他疗法l4)中医中药1.丁基苯酞:是国内开发的 类新药,对神经功能缺损 和生活能力评分均有明显改 善; 2.人尿激肽原酶(尤瑞克林) :亦为类新药,疗效同上 ; 3.高压氧、亚低温的疗效和 安全性有待于进一步证实。.急性期诊断与治疗l3.特异性治疗l1)改善血循环l2)神经保护l3)其他疗法l4)中医中药1.中成药:口服、输 液2.针刺:.急性期诊断与治疗l1.评估和诊断l2.一般处理l3.特异性治疗l4.急性期并发症的处理.急性期诊断与治疗l4.急性期并发症的处理l1)脑水肿与颅内压增高l2)出血转化l3)癫痫l4)吞咽困难l5)肺炎l6)排尿障碍与尿路感染l7)深静脉血栓形成和肺栓塞.急性期诊断与治疗l4.急性期并发症的处理l1)脑水肿与颅内压增高l2)出血转化l3)癫痫l4)吞咽困难l5)肺炎l6)排尿障碍与尿路感染l7)深静脉血栓形成和肺栓塞1.卧床,避免和处理引起颅内压增高的因素 ,如头部过度扭曲、激动、用力、发热、癫 痫、呼吸不畅、咳嗽、便秘等。 2.可以使用甘露醇静脉滴注,必要时也可以 使用甘油果糖; 3.对于大面积脑水肿伴有严重颅高压者,可 请脑外科会诊考虑是否行减压术。.急性期诊断与治疗l4.急性期并发症的处理l1)脑水肿与颅内压增高l2)出血转

注意事项

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