急性化脓性腹膜炎病人的护理1幻灯片

急性化脓性腹膜炎 病人的护理陕西电子409医院 外二科 田 明急性化脓性腹膜炎是指由急性化脓性腹膜炎是指由 化脓性细菌所引起的腹腔化脓性细菌所引起的腹腔 壁腹膜与脏腹膜的急性炎壁腹膜与脏腹膜的急性炎 症症一、概念图例腹膜解剖模式图腹膜解剖模式图腹膜的解剖生理 n1.解剖n腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁 层.n脏腹膜： 自主神经支配(内脏神经、植物神经)， 对疼痛不敏感、定位差、对牵拉膨胀敏感 .n壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确n腹腔n 大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔 隙n小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方 之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相 通.n网膜n大网膜连接胃与横结肠悬垂于 小肠前,又称胃结肠韧带.n小网膜 连接肝胃十二指肠的腹 膜.2.生理功能n(1).分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑 内脏.当受刺激时分泌增多.n(2).吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液, 血液,空气.上腹 大于下腹.（可引起全身中毒 症状并可出现休克）n(3).防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬 侵入的细菌异物.下腹大于上腹.n(4).修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉 积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但 广泛粘连易引起肠梗阻.病因：细菌性、非细菌性（物理性、化学性）临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性1、病变范围分类n 按病变范围n1、 局限性局限于腹部一个象限(即 1/4).n2、弥漫性病变超过一个象限.2 、 病 因 分 类原发性腹膜炎n少见,腹腔内无原发病.病原菌通过血行或 淋巴管到达腹腔引起.多见于10岁以下的 儿童和婴儿.常因抵抗低下,在上感,丹毒, 肾病等疾病的过程中发生.发病率占2%. 致病菌以溶血性链球菌(约占70%),肺 炎双球菌(约占30%)为主.n原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2 ）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病途径血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降继发性腹膜炎n最常见,是由于腹腔内脏器的器质性 病变引起.如炎症或外伤引起腹脏内 脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的 98%.致病菌以G-大肠杆菌厌氧菌 为主引起的混合感染 n继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎(98%) 腹内脏器穿孔or破裂 腹内脏器出血or炎症扩散 其它：手术后、医源性继发性腹膜炎的常见病因n症状 腹痛第三节 临床表现最主要的临床表现剧烈，持续性与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重高热、 脉速 、呼吸浅快、 大汗、脉细速、 血压下降、 神志不清、休克表现§恶心、呕吐（早期为反射性,后期为麻痹性肠梗阻所致.） 体温、脉搏的变化（体温升高，脉率加快） 感染、中毒表现n体征 急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲n视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或 消失n触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜 炎的标志性体征，称为腹膜刺激征n叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失 或移动性浊音阳性n听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失n腹膜炎标志性体征腹膜刺激征 压痛、反跳痛、肌紧张病理生理n1、分泌作用: 消化液,粪便细菌等入腹腔 刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性 呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血 量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.n2、腹膜吸收吸收腹腔液时,细菌和毒素 吸收入血引起败血症和感染性休克.如不 及时处理可导致病人死亡.n3、肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫 膈肌,影响心肺功能,加重休克.n4、结局：轻者，网膜包裹、炎症局 限形成脓肿或局限性腹膜炎；其他可 有粘连性肠梗阻急性腹膜炎腹膜水肿、渗 液纤维蛋白呕吐、肠麻痹 肠内积液细胞外液 容量减少毒素吸收 肺交换量抗利尿激素尿量心排出量组织缺氧周围血管收缩休克死亡代谢性酸中毒腹腔内炎症逐渐局限可出现腹腔脓腹腔内炎症逐渐局限可出现腹腔脓 肿（体位、手术后引流不畅）肿（体位、手术后引流不畅）腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠 袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等 粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成 腹腔脓肿腹腔脓肿。腹腔脓肿后退腹 腔 脓 肿膈下脓肿 §全身症状明显、局部症状隐匿§腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热§盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适§肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆盆腔脓肿§位置最低，脓液易积聚§面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显§继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染§直肠或膀胱刺激征腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿小脓肿未可采用非 手术治疗，较大脓 肿多采用手术治疗 （开腹及B超定位 下穿刺冲洗引流） 。第四节 辅助检查n血常规： 白细胞记数和中性粒细胞比例增高n腹部立位平片： 肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体nB超： 腹腔积液 膈下脓肿nCT： 腹腔实质性脏器病变直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感 染或脓肿形成后退n腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺n穿刺液的性质判断病因 草绿色透明-结核性腹膜炎 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血n1.原发性腹膜炎: 脓性，色白、黄或草绿 ，均可无臭味n2.胃、十二指肠溃疡穿孔: 色黄，含胆 汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高 ）n3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味n4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊 ，稀、稍臭或无臭味n5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭 味（淀粉酶含量很高）n6.肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固消除引起腹膜炎的病因，清理消除引起腹膜炎的病因，清理 或引流腹腔，促使脓液渗液局或引流腹腔，促使脓液渗液局 限，控制及消散炎症限，控制及消散炎症治疗n(一).手术治疗n1. 适应证 § 经非手术治疗6-8小时，不超过12小时腹膜炎症状及体征无缓解并加重者§ 腹腔内原发疾病严重§ 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克§ 腹膜炎原因不明，无局限趋势2. 方法n(1).术前准备:禁食,胃肠减压,补液, 纠正水电酸碱平衡失调, 防治休克,抗 感染,止痛,备皮,合血等.n(2).处理原发灶:如胃穿孔作胃大部 切除或穿孔修补术.n(3).清理腹腔:清除干净腹腔内的脓 液及异物.n(4).腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引 流管.(二).非手术治疗n1. 适应证:n(1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确 的腹膜炎.n(2).病情较轻或病程已超过24小时，且腹 部体征已减轻或有减轻趋势者.n(3).伴有严重心肺疾病不能耐受手术者n(4).伴有休克、营养不良或水电解质紊乱等 需术前给予纠正者，非手术治疗可作为手术 前准备2. 方法n(1).体位:半卧位n(2).禁食 胃肠减压n(3).补液 纠正水电酸碱平衡失调, 防治休 克.n(4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗 生素.n(5).补充热、氮量、提供营养支持；n (6).镇静、止痛和吸氧对症处理:对诊断 明确治疗方案已定的可用止痛药.护理评估n一、术前评估n 健康史n 身体状况（腹部症状及体征、全身情 况、辅助检查）n 心理-社会状况n二、术后评估、麻醉方式、手术类型、腹腔内炎症情 况、原发病变类型、重点了解腹腔引流管 放置情况疼痛疼痛 与腹膜受炎症刺激有关与腹膜受炎症刺激有关体温过高体温过高 与感染毒素吸收有关与感染毒素吸收有关体液不足体液不足 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道与呕吐、禁食，腹腔内及肠道 内液体积聚有关内液体积聚有关焦虑焦虑 与疼痛及感染中毒有关与疼痛及感染中毒有关潜在并发症潜在并发症 休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓 肿等肿等护理诊断及护理目标第六节 护理要点 （术前护理、非手术治疗护理）n减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适 § 体位（半卧位）：炎症局限，利于引流；减轻中毒 症状；利于呼吸及循环；减轻腹部疼痛及腹胀症状 § 禁食、胃肠减压（改善肠壁血循、促进恢复肠蠕动 、减轻腹部不适症状） § 止痛n控制感染（抗生素、降温、营养支持）n维持体液平衡n密切观察病情变化（生命体征、尿量、引流液 ）n心理护理1.1.观察生命体征观察生命体征2.2.体位体位3.3.继续禁食、胃肠减压继续禁食、胃肠减压4.4.补液与营养补液与营养5.5.引流的护理引流的护理6 6、腹腔脓肿、切口感染、切口护理、腹腔脓肿、切口感染、切口护理术后护理!