急性腹痛胸痛幻灯片

急性腹痛北大医院急诊科急性腹痛早识别早诊断的意义¨患者最常见的主诉¨医师最头痛的症状学¨处理不当最易产生纠纷¨起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。¨尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。 急性腹痛常规的诊断流程¨迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR）¨选择作一些辅助检查¨综合全面的材料分析¨动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的分析起病情况¨有无先驱症状¨内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛¨外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位¨腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位¨有无转移痛,放射痛¨阑尾炎-转移性右下腹痛¨网膜回肠-中上腹/脐周¨胆道病变-右肩背部放射¨胰腺炎-左腰部放射¨肾绞痛会阴放射腹痛的性质¨腹膜炎呈持续性锐痛¨空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛¨脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛¨血管梗阻疼痛剧烈、持续¨中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点¨持续性腹痛多反映腹内炎症和出血¨阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛¨持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻 并存¨初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素¨急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 位时加剧¨铅绞痛时患者喜按¨胆绞痛时因脂肪餐诱发¨急性胃扩张常有爆食史¨暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位¨辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。¨活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。¨前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 。伴随情况¨恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激 所致-阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠 梗阻 ¨腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 ¨腹泻或里急后重-肠炎或痢疾¨腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成)伴随情况¨小儿果酱样便肠套叠 ¨绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或 结石 ¨伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全 胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 ¨伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔 脏器脓肿、大叶性肺炎等 ¨伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急 性溶血等伴随情况¨伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等¨伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂 ，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤 ，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性 腹水：化脓性腹膜炎即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。做好诊断、鉴别诊断¨判断是否全身疾病的腹部表现腹型过 敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 ¨判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急 性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 ¨原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按做好诊断、鉴别诊断¨外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点¨内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著 ，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳 痛。发病短期内血象正常或稍高，无 中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点¨外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点¨阑尾炎：无诱诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高 、白细胞高、核左移，需动态观察。尤 其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎¨呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续续性腹痛，呼吸时时加剧剧，限制呼吸减 轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 ¨中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张扩张 至右上腹先胀胀痛， 继继之绞绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、发发 热热、毒血症，可有轻轻度黄疸 ¨单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解急性胰腺炎 ¨暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直 ，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音 可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 ¨中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 ¨分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期异位妊娠破裂 ¨见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 心绞痛、心肌梗死¨不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断主动脉夹层¨主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别¨糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外 科多突然发生¨糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹 痛后呕吐¨化验检查¨糖尿病酮中毒积极治疗小时后症 状消逝 ,外科则症状继续存在肠系膜动脉栓塞¨中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征 ，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频 繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。 大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 ¨有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压压痛及肌紧张紧张 ，肠麻痹，转转移性浊浊音 (±)可能触到肠肠段肿块肿块 伴肌痉挛痉挛 可有恶 心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 ¨发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病¨老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小 时出现腹痛。急性右心衰¨肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张 ，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛 可很重，似急性胆囊炎经验教训¨女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴 阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞 正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（） 15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下 压痛，腹软、无发热、33小时出现发热 ，但腹痛减轻例2¨男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即 往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉 酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻， 回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对 症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈 板状外科会诊消化道穿孔手术未 见异常例3¨女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压 低、面色正常、腹部轻压痛、HB低， ECG（）但自述月经正常。例4¨男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上 腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清 ，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛， 看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒 手术急性胸痛早期识别高危胸痛¨急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度 ，早期筛出高危者绿色通道，规范胸 痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少 不良事件，降低医疗费用。¨国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗 程序急诊常见的高危胸痛¨高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（ UAP、AMI)¨高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸急性胸痛诊断思路¨病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等）¨区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性¨判断危险度有助于胸痛的诊断和鉴别诊断¨疼痛的部位¨疼痛的性质¨疼痛的时间及影响因素、缓解因素¨疼痛的伴随症状¨即往史胸痛的部位¨许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。¨带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布 ，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位¨心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。¨食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。¨自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质 ¨肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。¨肌痛则常呈酸痛；¨骨痛呈酸痛或锥痛；¨食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质¨心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。¨主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。¨原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。影响胸痛的因素 ¨心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解¨心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转¨胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素¨胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或 加剧¨脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时 加剧¨过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解。 胸痛的伴随症状 ¨胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。¨胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的；¨胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。¨胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎 病变胸痛的伴随症状¨胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死¨胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等¨胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食 管裂孔疝立位胸痛的伴随症状¨胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等¨胸痛伴血流动力学异常低血压及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史¨有无类是胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊评价方法¨病史、查体 ¨12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST 抬高 ¨对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检 查运动平板UCG核素检查(50%AMI的 ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观 察易误诊 ¨美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛压迫感或 消化不良恶心气短大汗头昏ECG 心源性胸痛的急诊评价方法¨血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)¨CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子¨CRP检测在胸痛患者危险评价¨UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明 感性85%、AMI92）¨核素心肌缺血或梗死6小时后¨若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑 非心源性胸痛。心源性胸痛的急诊评价方法举例¨胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸 膜、心包疾病¨抑酸药可缓解的胸痛食管疾病¨存在压痛局部骨骼肌肉受累胸痛中心¨急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性¨1981年美国st.agnes 医院¨目前胸痛中心任务：¨院前教育（10在发病1小时来）¨强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、 分层）¨机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、 抢救设施）¨人员组成（急诊医师和心内科医师）胸痛的分类¨呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切