急性有机磷农药中毒8幻灯片
急性有机磷农药中毒中国医科大学附属第一医院 周立杰1概 述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合 物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍 有挥发性，且有蒜味。2毒 物 种 类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂 ，大部分为有机磷杀虫剂。2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。3毒物的体内过程n毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道 ，皮肤粘膜三条途径n毒物的代谢：肝脏内浓度最高n毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排 出体外4中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。水 解正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。5临床表现胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体 （如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱-1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-2胆碱能受体 烟碱样症状 6临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状烟碱（N）样症状中枢神经系统症状7临床表现急性胆碱能危象： 毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻3.视力模糊， 尿、便失禁。8临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰 竭。9临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。10急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。11其他表现中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡12迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病 常在急性中毒恢复后12w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现其他表现13中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药 过早所致。其他表现其他表现14辅助检查（1）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。15诊 断n 有机磷农药接触史或口服史。n 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状， 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。n 阳性的实验室检查结果。16中毒救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。17中毒救治.1. 清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。182.解毒治疗抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化1-3d。盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）。中毒救治中毒救治19阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大， 尿潴留，CHE恢复慢。中毒救治中毒救治20磷酰化酶脱磷酰基反应n 自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。n 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。n 重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。21胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤， 肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。22综合对症治疗：中间型综合征的治疗：以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主23急性有机磷中毒病人护理1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。 2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。 3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。 4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。阿托品化 阿托品中毒神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐， 昏迷皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥瞳 孔 由小 大 极度散大体 温 37.3-37.5 高热 > 40 心 率 120次/分 脉搏快而有力 心动过速245.密切观察防止“反跳” 与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2- 7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清， 吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化 。6.留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿， 加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理2526
