合理应用抗生素幻灯片

合理应用抗生素合理应用抗生素北京世纪坛医院北京世纪坛医院 潘磊潘磊合理应用抗生素合理应用抗生素n n常用抗菌药物的作用特点常用抗菌药物的作用特点n n合理应用抗生素的原则合理应用抗生素的原则n n抗菌药给药方案的选择抗菌药给药方案的选择抗菌药物的分类及作用机理青霉素类氨苄青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素头孢菌素类 头霉素类大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类 抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成n nß ß内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类：1 1作用于球菌，不耐青霉素酶作用于球菌，不耐青霉素酶2 2耐青霉素酶耐青霉素酶3 3广谱、对绿脓杆菌无活性广谱、对绿脓杆菌无活性4 4对绿脓杆菌有活性对绿脓杆菌有活性5 5主要作用于主要作用于G-G-杆菌，但对绿杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用脓、不动杆菌无作用n n头孢菌素类：头孢菌素类：代代代代代代代代 上世纪上世纪9090年代以后年代以后代口服头孢菌素上市：代口服头孢菌素上市： 头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等头孢菌素各代性质比较头孢菌素各代性质比较n n头孢菌素对头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：内酰胺酶的稳定性：4 4代代>3>3代代>2>2代代>1>1代代n n对肾的毒性：对肾的毒性：4 4代代3>3代代>2>2代代>1>1代代n n其他其他ß ß内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1 1头霉素类：头孢西丁、头孢米诺头霉素类：头孢西丁、头孢米诺 2 2碳青霉烯类碳青霉烯类 3 3单环单环ß ß内酰胺类内酰胺类 4 4氧头孢类氧头孢类 5 5 ß ß内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂影响影响 内内酰酰酰酰胺胺类类类类的作用的作用 有以下几方面有以下几方面n n抗生素的浓度和所用剂量相关抗生素的浓度和所用剂量相关n n抗生素渗透细胞膜的能力抗生素渗透细胞膜的能力n n对对 内内酰酰胺胺酶酶的抵抗力的抵抗力n n和靶和靶酶酶的的亲亲和力和力n n氨基糖苷类氨基糖苷类n n大环内酯类大环内酯类n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n林可霉素类林可霉素类n n四环素类四环素类n n糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁n n磷霉素磷霉素n n磺胺药磺胺药抗生素引起的副作用抗生素引起的副作用n n过敏反应过敏反应n n对神经系统的反应对神经系统的反应n n对血液系统的反应对血液系统的反应n n对肾功能的影响对肾功能的影响n n对肝功能的损害对肝功能的损害n n对胃肠道反应对胃肠道反应n n药物热药物热n n抗菌活性强（包括耐药菌株）抗菌活性强（包括耐药菌株）n n杀菌速度快杀菌速度快n n良好的药代良好的药代/ /药效学特点：药效学特点：n n靶组织分布浓度高靶组织分布浓度高n n持久维持血药浓度高于致病菌持久维持血药浓度高于致病菌MICMICn n达到最佳的达到最佳的AUICAUIC和和Cmax/MICCmax/MIC值值n n预防并减少耐药产生预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则合理应用抗生素的原则药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义ØØ高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度 超过超过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常有倍以上，用常规剂量通常有 效效ØØ中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度 等于或略高于等于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药，需用高剂量或对药 物浓缩部位的感染可能有效物浓缩部位的感染可能有效ØØ耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其常规剂量时高于其常规剂量时 的血浓度，通常治疗无效的血浓度，通常治疗无效抗 菌 药 浓 度大于MIC的时间MIC时间 T>MIC是血药浓度维持在MIC以上的时间常见抗生素应用的错误：选用无效抗生素剂量不足或过量无并发症的病毒性疾病用药途径不当细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停止有效治疗联合用药选择不当过分依赖抗生素，忽视外科处理临床如何选择抗生素临床如何选择抗生素下呼吸道感染下呼吸道感染 气管气管支气管炎支气管炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (CAP)(CAP) 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP) 慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重(AEC(AECOPDOPD ） 其它其它CAPCAP的诊断标准的诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热；发热； 肺实质体征和肺实质体征和( (或）湿性啰音或）湿性啰音 WBC>10×10WBC>10×109 9/L/L或或2 d>2 d 居住于养老院居住于养老院 过去的过去的3030天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 进行门诊血液透析进行门诊血液透析 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388HAP: HAP: 早发性早发性/ /迟发性的区别迟发性的区别n nHAPHAP患者的患者的起病时间起病时间与肺炎的常见病原体与肺炎的常见病原体 和耐药性有很大关系：和耐药性有很大关系：ØØ早发性的早发性的HAPHAPØØ定义为患者入院后定义为患者入院后4848小时小时-5-5天内发生的肺炎天内发生的肺炎ØØ通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起ØØ迟发性的迟发性的HAPHAPØØ定义为患者入院后定义为患者入院后5 5天或天或5 5天以上发生的肺炎天以上发生的肺炎ØØ 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残 率率US-HAP Guidelines 2005医院内肺炎病原医院内肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数选择初始适当治疗应考虑的因选择初始适当治疗应考虑的因 素素* *患者资料：患者资料： 有无危险因素有无危险因素 严重程度严重程度 HAPHAP或或VAPVAP发生时间（住院时间）发生时间（住院时间） 既往抗生素使用既往抗生素使用n n区域微生物学和细菌耐药模式区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学药物代动力学和药效学* * n n正确的抗生素剂量和疗程正确的抗生素剂量和疗程n n获取最佳疗效的给药间隔获取最佳疗效的给药间隔n n应用可穿透感染部位的制剂应用可穿透感染部位的制剂n n联合治疗的必要性联合治疗的必要性 预期的临床转归预期的临床转归* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650 * Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214.Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273与与HAPHAP病原学相关的危险因素病原学相关的危险因素n n金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病 毒感染、糖尿病、肾衰竭毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住铜绿假单胞菌：长住ICUICU、皮质激素、皮质激素、 既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、 晚期晚期AIDSAIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入厌氧菌：腹部手术、可见的吸入怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体HAPHAP初始初始经验性经验性抗菌药物治疗的流程图抗菌药物治疗的流程图ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAPHAP无无MDRMDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA 革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感（抗菌药物敏感) ) 肠杆菌属肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属变形杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物头孢曲松头孢曲松或或 左氧氟沙星左氧氟沙星, ,莫西沙星莫西沙星, , 或环丙沙星或环丙沙星或或氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原体可能病原体铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 ESBL (+) ESBL (+) 肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆 菌菌 不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌治疗治疗抗假单孢菌活性头孢菌素抗假单孢菌活性头孢菌素( (头孢吡肟头孢吡肟, ,头孢头孢他定他定) ) 或或 抗假单孢菌活性碳青霉烯抗假单孢菌活性碳青霉烯( (亚胺培南亚胺培南, ,美罗美罗培南培南) ) 或或 哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦 环丙沙星环丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或氨基糖苷或氨基糖苷利奈唑烷利奈唑烷 或或 万古霉素万古霉素 新喹诺酮或新大环内酯新喹诺酮或新大环内酯ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAPHAP有有MDRMDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗血流感染血流感染n n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n n细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）n n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n n败血症（败血症（septicemiasepticemia）n n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n n脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）n n败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染血流感染n n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为78%78%（过去（过去2020年）年）n n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年n nICUICU血流感染的影响血流感染的影响 n n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患者例患者需要支付医疗费用需要支付医疗费用4000040000美元美元n nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Monthly Vital Statistics