颅脑损伤9幻灯片

颅颅 脑脑 损损 伤伤CraniocerebralCraniocerebral Injury Injury1. 分类按组织层次： 头皮损伤颅骨骨折(损伤)颅内损伤(脑损伤)按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤闭合性损伤 按致伤因素： 原发性损伤继发性损伤2. 头皮损伤（scalp injury）治疗原则：清洗消毒、清创缝合。头皮撕脱伤（scalp avulsion）：特点：出血多，常致休克。处理原则：（1）积极抗休克及清创。皮瓣处理：（1）原位缝合。（2）全厚或中厚皮片原位移植。（3）显微外科血管吻合术。（4）钻孔，肉芽生长后植皮。头皮血肿（scalp hematoma）：头皮下血肿：局限, 张力高，压痛；腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软, 有波动, 可累及全头。骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过颅缝。治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺 、包扎，感染后则切开引流。3. 颅骨骨折（skull fracture）颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。特点：（1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、颅内血管及颅神经的损伤。（2）颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内感染。（3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。线形骨折（linear fracture）：诊断：X线片；治疗：无需特殊处理；注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提供颅内血肿的判定、定侧、定位等。凹陷骨折（depressed fracture）：手术指征：（1）深度>1cm以上。（2）位于重要功能区。（3）引起症状或癫痫发作。（4）开放性骨折。（5）引起颅内压增高者。颅底骨折（fracture of skull base）：诊断：临床表现和CT，X线不易明确。颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部；眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）； 鼻出血/CSF鼻漏； III神经损伤。 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，CSF鼻漏/耳漏 ，神经损伤；颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血（Battle征），IX 神经损伤。 治疗原则：（1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。（2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏 。（3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免CSF回流。（4）长期不愈则手术（>4周）。4闭合性颅脑损伤（closed brain injury）损伤方式及机理：直接暴力损伤：（1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷脑受伤；颅骨回位产生暂时性负压空隙脑组织在压力梯度变化下再次受伤；暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动中因受躯体限制而骤然停止脑组织因惯性作用撞在颅腔内壁致伤；常致颅骨凹陷性或线性骨折；拳击或格斗时头部处于运动中有较大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性损伤反而较重。（2）减速性损伤：运动的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； 暴力通过颅骨变形作用于脑力轴通过脑组织产生直线加速运动致伤； 暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋转运动，产生剪应力而致严重损伤。（3）头部挤压伤：如产钳伤。接触力导致的损伤；惯性力导致的损伤；冲击伤（impact lesion）；对冲伤（contre-coup lesion）；间接暴力损伤：外力作用于头部以外而造成，如高处坠落，外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。可归纳为：传递性损伤：坠落时两足着地时产生颅颈连接处损伤；挥鞭性损伤：因剪应力可导致颅颈连接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损伤；胸部挤压伤：即创伤性窒息。头部着力部位与脑损伤的关系：（1）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高,一侧着力次之，额部着力最低。 （2）着力愈近中线，产生双侧性损害的机会愈多。分型：原发性脑损伤（primary brain injury）：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重，无需手术；继发性脑损伤（secondary brain injury）：颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重，常需手术。临床分类：轻型：昏迷6h。意识障碍逐渐加重，明显的神经系统阳性体征。生命征变化明显。特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。按GCS评分分级（Glasgow coma scale）眼眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3无反应 1 刺激过伸 2无反应 113-15分：轻型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型临床表现：（1）意识障碍：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。（2）头痛、呕吐：（3）眼征：一侧瞳孔散大，伤后即有而意识清醒，系第III脑神经原发伤，否则是脑疝而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热示桥脑损伤。（4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强直示脑干受损。（5）生命征：伤后短暂R、P、BP改变系暂时性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。若恢复正常后又出现BP增高，脉压差加大，呼吸和脉搏缓慢，提示进行性ICP增高，有颅内血肿的可能。（6）脑疝。治疗原则：原发性脑损伤以非手术治疗为主；轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。（1）严密观察病情变化；（2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养 ，躁动及疼痛的处理，控制高热。（3）防止感染。（4）防治脑水肿：ICP维持在90200mmH2O ，确保脑的正常血流量（5465ml/100g/min）和脑灌注压。方法：1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250mlVD 3/日； 25%白蛋白50ml VD 1/日；速尿40mgim/iv。2) 限制入量：10%GS 10001500ml/日。3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至3334（肛温），有时局部用头部降温。4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构减低脑血管通透性，恢复BBB功能改善脑水肿）:地塞米松10mg VD 2/日。5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠 35mg/kg 一次给予，以后按 12mg/kg维持，使病人处于持续睡眠状态。6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。（6）高压氧疗：大大提高组织含氧量中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环防止脑外伤后遗症有重要作用。（7）对蛛血（外伤性）处理：止血剂；头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时注入空气（1015ml）,促进CSF的吸收，防止蛛网膜粘连。（8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡，DIC，MSOF。（9）手术治疗：严重脑挫伤，脑水肿较重，经药物治疗无效，病情恶化，出现脑疝征象，可考虑之。作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏死脑组织，去骨瓣减压。（10）抗癫痫治疗。5. 特殊类型损伤 弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）：头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维受到剪应力性损伤， 可造成弥漫性轴索损伤，又称弥漫性脑白质伤。 特点：病情重，伤后昏迷程度深，时间长，早期出现脑干症状和去大脑强直，死亡率50%，恢复良好者少于25%。CT与临床症状不成比例，无占位 ，中线无移位，可能有蛛血，弥漫性肿胀，散在小出血灶，病理改变主要位于中轴部份，镜下见轴索断裂，轴浆溢出。通常DAI合并有脑干损伤。脑干损伤（Brain stem injury）：一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑伤伴有，单纯脑干伤少见。机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴力对脑干损伤最大。原发性：挫伤灶伴出血，水肿。继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。 症状：（1）伤后即昏迷，程度较深；（2）生命征紊乱；（3）瞳孔改变；（4）去脑强直；（5）单侧或双侧锥体束征；（6）高热、消化道出血；（7）顽固性呃逆。中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤） ，红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。脑桥损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消失，呼吸紊乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。诊断：往往与脑挫伤及血肿同时伴发，症状相互参错，难以辩明孰轻孰重，何者为主，需借助CT、MRI及BAEP（脑干听觉诱发电位）等。治疗与预后：急性期：激素、脱水、降温、供氧、纠正呼吸循环紊乱、保护脑干功能不继续受损。恢复期：脑干功能的恢复，高压氧舱、增强机体抵抗力等。丘脑下部损伤（Hypothalamus Injury）：重要的皮质下中枢，与机体内脏活动，内分泌，物质代谢，体温调节，以及维持意识及睡眠有重要关系，伤及则病情严重。症状：植物N功能紊乱。（1）持续嗜睡状态；（2）呼吸循环紊乱；（3）体温调节障碍；（4）中枢性尿崩；（5）糖代谢紊乱：血糖升高，血渗透压增高 ，病人严重失水，血液浓缩，休克，死亡率极高，即所谓高渗高糖非酮性昏迷。（6）消化系统：胃十二指肠粘膜糜烂坏死，溃疡及出血，顽固性呃逆，呕吐及腹胀等。6.颅内血肿(Intracranial Hematoma)急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的10%，占重型脑伤中的4050%。在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上20ml，幕下10ml）则引起脑压迫症状。分类：按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。按时间：特急性(3周）。按影像：迟发性颅内血肿。各部位血肿的特点：硬膜外血肿（epidural hematoma）：特点：占颅内血肿的30%，加速伤多见，90%伴有颅骨骨折，原发性脑损伤多较轻， 可伴有中间清醒期，出血源多来自:（1）脑膜中动脉及相应的静脉出血；（2）板障静脉；（3）硬膜渗血。硬膜下血肿（subdural hematoma）：特点：占颅内血肿的3640%，减速伤多见，对冲部位多见, 原发性脑损伤重，中间清醒期多不明显, 病情进行性加重，因ICP增高而出现脑疝。出血源来自脑表面挫伤的皮层血管(复合型,预后差)或桥静脉(单纯型，预后好)。脑内血肿（intracerebral hematoma）：特点：占颅内血肿的10%，减速伤多见,对冲部位多见, 原发性脑损伤重,常与硬膜下血肿并存, 出血源来自皮层血管，预后差。亚急性硬膜下血肿：损伤3天后出现颅内压增高的症状、体征。慢性硬膜下血肿：特点：占颅内血肿的10%，>3周后症状出现，主要表现为记忆力减退，精神异常，智力下降及NS定位体征等慢性ICP增高的症状。好发于小儿及老年人。迟发性颅内血肿：特点：第