精神病第八章心境障碍幻灯片

讲授内容l心境障碍的流行病学l心境障碍的病因及发病病机制l心境障碍的临床表现l心境障碍的病程和预后l心境障碍的诊断标准和治疗原则学习心境障碍的重要性（1 ）1、隐匿性抑郁症（masked depression) Ø情绪的抑郁表达不良 Ø情绪的躯体表达加重 Ø常见主观有慢性疼痛 Ø心慌、胸闷、痛及憋气等学习心境障碍的重要性（2 ）2、躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁 内科住院患者中约有1/3伴抑郁症 糖尿病 1418 晚期肾病 22 癌症 2045 中风者 33 帕金森 1/3（约33）综合性医院内科区综合性医院内科区417417例躯体疾病患者例躯体疾病患者中度中度以上的抑郁患者约为以上的抑郁患者约为23.7%23.7%重度重度抑郁症患病率抑郁症患病率3.4%3.4%内科医生的识别力仅为内科医生的识别力仅为10.5%10.5%l情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状 态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关（ weather）。l情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性 。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（ 情绪）l心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制 较广泛地影响人的心理和行为的状态（climate ）。基本概念正 常 情 绪七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 l愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状 态l愤怒-暴怒l沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛l紧张-惊慌l害怕-恐惧-恐怖心境障碍（mood disorder）又称情 感性精神障碍，是以显著而持久的情 感或心境改变为主要特征的一组疾病 .临床表现为情感高涨或低落，伴有 相应的认知和行为改变，可有精神性 症状。心境障碍一、流行病学一、患病率 1、心境障碍的 终身患病率0.083。 2、抑郁障碍：成年女性与男性比例为2:1 3、双相障碍男女之比1:1.2 4、双相障碍的 起病平均年龄为30岁， 抑郁症平均年龄为40岁，躁狂发病早 在16-30岁之间，女性更早。二、病因和发病机制l（一）遗传因素l1、家系研究l2、双生子研究与寄养子研究l3、分子遗传学的研究l（二）神经生化改变l1、 5-羟色胺假说l2、 去甲肾上腺素假说l3、 多巴胺假说l4 、-氨基丁酸假说二、病因和发病机制l（三）神经内分泌功能异常l（四）脑电生理变化l（五）神经影像变化l（六）心理社会因素二、病因和发病机制l心境障碍的分类躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍环性心境障碍恶劣心境躁狂表现情绪高涨 （一周以上）思维奔逸 加快-奔逸-“破裂”活动增多 精力旺盛 活动增多躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进其他症状二、临床表现病例：病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠， 并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送 往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大 专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追 不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神 病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课 ，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前， 病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街 ，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着 彩色帽子，到处惹来奇异目光。彩色帽子，到处惹来奇异目光。让我一次唱个够！轻躁狂 最佳心情l盲目乐观和机会主义（ 碰运气、冒险）l易激惹，发怒，毫无节 制l兴趣弥散，与人格和职 业相背l垄断谈话，破坏人际关 系l没有烦恼、苦闷、忧伤 、焦虑、沮丧甚至挫败 感l自控和自调节能力加强l对人宽容大度l固定爱好、为长远目标 服务l增进人际关系和工作效 率l存在各种正常情感体验躁狂发作的分型急性躁狂发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神 运动性兴奋谵妄性躁狂意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运 动性兴奋可衰竭致命慢性躁狂智力水平低、反应较迟钝脑器质性疾 病l抑郁发作（抑郁综合征）1.抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）内心体验：压抑、沮丧、悲伤未语泪先流隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情2. 抑郁的主要症状 三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感（feeling of loss ）兴趣显著下降和减退3. 抑郁的伴随症状生物学症状精神运动性抑制木僵（stupor）睡眠障碍早醒性欲减退或丧失体重下降内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼 痛植物神经功能紊乱4. 抑郁的伴随症状精神症状思维迟缓和行为抑制幻觉妄想内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念约25%-30%疑病症状人格解体典型的情感解体抑郁障碍的流行病学l据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患 者l美国1984年终生患病率4.9l1994年共终生患病率17.1l1996年（WHO）在中国调查有20的人 有抑郁症状（7的重型抑郁）l双相障碍躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在精神病性症状分型（DSM-IV）：I型 躁狂和抑郁循环发作II型 重型抑郁和轻躁狂反复发作快速循环 每年>4次 （10%-15%）单相和双相图示l单相l双相 躁狂相抑郁相情感 高涨 欣快低落 忧伤思维 联想快联想慢动作语言 增多减少双相I型和双相II型BPD IBPD II躁狂症轻躁狂（至少一次）可以无抑郁发作多次抑郁发作近轻躁狂（过去有躁狂 ）无近抑郁症（过去有躁狂 ）无可有精神症状无环型心境障碍一段时间抑郁后出现一段时间轻躁狂恶劣心境可有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘 ”心境恶劣障碍心境恶劣与重性抑郁的区别轻（心境恶劣）重性抑郁a有心因有或无b病程>2年2周c不影响工作影响社会功能d无生物学症状有生物学症状e无自杀1025自杀f预后良好预后差（反复发作）心境障碍的鉴别诊断主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况l中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）l躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病 ）l精神活性物质的滥用酒精 鸦片类物质 中枢兴奋剂 致幻剂等四、病程和预后四、病程和预后（一）躁狂发作（一）躁狂发作 （二）抑郁发作（二）抑郁发作 （三）双相障碍（三）双相障碍五、诊断标准(一)躁狂发作 1、症状标准。以情感高涨或易激惹为主， 并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少 需4项） （1）注意力不集中或随境转移 （2）语量增多 （3）思维奔逸，联想加快或意念飘忽的体 验 （4）自我评价过高或夸大五、诊断标准（5 5）精力充沛、不感疲乏、活动）精力充沛、不感疲乏、活动 增多、难以安静，或不断改变计划增多、难以安静，或不断改变计划 和活动和活动 （6 6）行为鲁莽）行为鲁莽 （7 7）睡眠需要减少）睡眠需要减少 （8 8）性欲亢进）性欲亢进五、诊断标准2、严重标准 严重损害社会功能，或 给别人造成危险或不良后果。3、病程标准 （1）符合症状标准和 严重标准至少持续1周。（2）可存在某些分裂症性症状，但不 符合分裂症的诊断标准。若同时符合 分裂症的 症状标准，在分裂症缓解后 ，满足躁狂发作至少1周。五、诊断标准4 4、排除标准、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非排除器质性、精神活性物质和非 成瘾物质所致的精神障碍。成瘾物质所致的精神障碍。 （二）抑郁发作（二）抑郁发作1 1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下、症状标准。以心境低落为主，并至少有下 列列4 4项（项（1 1）兴趣丧失，无愉快感（）兴趣丧失，无愉快感（2 2）精力减退）精力减退 或疲乏感（或疲乏感（3 3）精神运动性迟滞或激越（）精神运动性迟滞或激越（4 4）自）自 我评价过低、自责、或有内疚感（我评价过低、自责、或有内疚感（5 5）联想困难）联想困难 或自觉思考能力下降（或自觉思考能力下降（6 6）反复出现想死的念头）反复出现想死的念头 、或有自杀自伤行为（、或有自杀自伤行为（7 7）睡眠障碍如失眠、早）睡眠障碍如失眠、早 醒、或睡眠过多（醒、或睡眠过多（8 8）食欲降低或体重明显减轻）食欲降低或体重明显减轻 （9 9）性欲减退）性欲减退五、诊断标准2、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不 良后果。3、病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至 少持续2周。（2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的 诊断标准。若同时符合分裂症的 症状标准，在分裂 症缓解后，满足抑郁发作至少2周。4、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非成 瘾物质所致的精神障碍。五、诊断标准（三（三 ）双相障碍）双相障碍 目前发作符合某一型抑郁或躁狂标目前发作符合某一型抑郁或躁狂标 准，以前有相反的临床相或混合性准，以前有相反的临床相或混合性 发作，如在躁狂发作后又有抑郁发发作，如在躁狂发作后又有抑郁发 作或混合发作。作或混合发作。（四）环性心境障碍1、症状标准 反复出现的心境高涨或低落， 但不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准2、严重标准 社会功能受损较轻3、病程标准 符合症状标准和严重标准至少 2年，在2年中可有数月的间歇期。4、排除标准五、诊断标准（五）恶劣心境1、症状标准 持续脆存在的心境低落，但不符合任 何一型的症状标准，同时无躁狂症状。2、严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较 完整。3、病程标准 符合症状标准和严重标准至少2年， 在2年中至少有2个月的间歇期4、排除标准五、诊断标准六、鉴别诊断1 继发性心境障碍2 精神分裂症3 心因性精神障碍4 抑郁症与恶劣心境障碍5 躁狂症和抑郁症与环性心境障碍七、治疗与预防（一）双相障碍的治疗1 药物治疗（1）锂盐（2）抗癫痫药物（3 ）抗精神病药2 电抽搐治疗和改良电抽搐治疗七、治疗与预防（二）抑郁症的治疗1 抗抑郁药（1）三环类及四环类抗抑郁药（2）单胺氧化酶抑制剂 （3）选择性5-HT再摄取抑制剂（4）其他新抗抑郁药2电抽搐治疗和改良电抽搐治疗3 心理治疗l治疗原则：Ø 全面考虑年龄和躯体状况Ø 尽量单一用药Ø 全程治疗：急性治疗和维持治疗Ø 辅以心理治疗Ø 积极治疗相关的共病l治疗分期急性期治疗：6-8周维持期治疗：2次发作者可以维持治疗2-3 年七、治疗与预防（三）预防复发心理治疗和社会支持系统对预防本病 复发也有非常重要的作用， 应尽可能 解除或减轻患者火种的心理负担和压 力，帮助患者解决生活和工作中的实 际困难及问题，提高患者应对能力， 并积极为其创造良好的环境，以防复 发。