支气管哮喘的诊断和治疗

支气管哮喘的诊断和治疗支气管哮喘的诊断和治疗陈嘉林陈嘉林北北 京京 协协 和和 医医 院院病例一：病例一：uu 岁 经商 岁 经商uu反复咳嗽，打喷涕年，多在有异味反复咳嗽，打喷涕年，多在有异味 或刺激性气体发作，可自行缓解或刺激性气体发作，可自行缓解uu近年咳嗽加重，有时伴气短，到户外近年咳嗽加重，有时伴气短，到户外 空气新鲜或离开异味环境分钟可缓空气新鲜或离开异味环境分钟可缓 解解uu咳嗽、气短加重，伴喘憋天来诊咳嗽、气短加重，伴喘憋天来诊可能的诊断？可能的诊断？uu支气管哮喘支气管哮喘uu问诊注意的问题问诊注意的问题过敏史，环境（工作生活等）周期性反复发作反复发作夜间加重夜间加重季节性和家族史季节性和家族史体征和实验室检查体征和实验室检查uu双肺哮鸣音双肺哮鸣音特点：呼气期为主的高调音，特点：呼气期为主的高调音，呼气相延长。呼气相延长。 实验室检查实验室检查 （目的）目的）血常规血常规胸部胸部X X线线肺功能肺功能几个概念u FVC- - 用力肺活量用力肺活量uVC- - 肺活量肺活量uFEV1- 1- 1秒量秒量uu第第1 1秒钟用力呼气容秒钟用力呼气容 积积uFEV1/FVC：1 1秒率秒率uTLC- -肺总量肺总量uRV 残气量残气量哮喘评价哮喘评价- - 肺功能肺功能uuFEVFEV1 1/FVC/FVC 7070（正常正常7575）uuPEFR - PEFR - 晨间和晚间值，日夜间变异晨间和晚间值，日夜间变异 率率 > 20% > 20%， 诊断哮喘的标准诊断哮喘的标准峰值流速（峰值流速（PEFPEF）图图Global Initiative for Asthma (1995)60040020000123456时间 (days)PEF (L)after bdbefore bduncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)诊断哮喘诊断哮喘 - -肺功能肺功能u 直接评价气流受限直接评价气流受限（发作期）（发作期）- -支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验 - - 峰值流速变异率峰值流速变异率uu间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性（间期）（间期）- -气道激发试验气道激发试验 - -运动激发的气道反应性（儿童）运动激发的气道反应性（儿童）Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价气 流 受 阻 导 致 各 种 症 状Global Initiative for Asthma 鉴别诊断鉴别诊断uu慢性支气管炎和肺气肿慢性支气管炎和肺气肿uu心源性哮喘心源性哮喘uu肺癌肺癌uu自发性气胸自发性气胸uu肺间质病肺间质病uu高通气综合征高通气综合征哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间断发作间断发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级症状 夜间症状 PEF四级 连续有症状 频繁 30%三级 每日有症状 >1次/周 >预计值的60% 中度持续 每日应用b2激动剂 30%二级 1次/周 >2次/月 >=预计值的80% 轻度持续 但=预计值的80%间歇发作 发作间歇无症状， PEF正常,变异率=500>=500微克或以上微克或以上 以及以及* *长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂：长效吸入型长效吸入型b b2 2激动剂，激动剂，缓释茶碱缓释茶碱长效长效b b2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b b2 2激动剂激动剂 比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。 * *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病 人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物uu四级：严重持续四级：严重持续每日每日用药治疗用药治疗：* *吸入型皮质激素吸入型皮质激素800-2000800-2000微克或以上以及微克或以上以及* *长效长效支气管支气管扩张剂：扩张剂：长效吸入型长效吸入型b b2 2激动剂激动剂缓释茶碱缓释茶碱长效长效b b2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆* *长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆常用药物简介常用药物简介 2 2受体激动剂受体激动剂uu舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能功能, , 降低血降低血 管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放释放 uu短效短效2 2激动剂激动剂，如沙丁胺醇（舒喘宁），如沙丁胺醇（舒喘宁），通过通过DIDI 或干粉剂吸入，通常或干粉剂吸入，通常5 51010分钟分钟即可见效，即可见效，疗效疗效维持维持 4 48 8小时小时。uu全身不良反应（心悸、骨骼肌全身不良反应（心悸、骨骼肌震、震、低血钾）较轻可低血钾）较轻可 用于治疗轻度哮喘急性发作用于治疗轻度哮喘急性发作uu预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘 性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加 方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲 目地目地增加增加2 2激动剂的次数激动剂的次数2 2受体激动剂受体激动剂uu过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用 糖糖皮质皮质激素。激素。uu新一代长效新一代长效2 2激动激动剂（剂（salmeterolsalmeterol和和 formoterolformoterol）吸入后药物作用持续吸入后药物作用持续1212个个小小 时，适用于防治夜间和时，适用于防治夜间和清晨清晨哮喘发作和加剧者哮喘发作和加剧者 。uu哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使 用用DIDI时可将时可将0.50.5沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液mlml用用 生理盐水稀释为生理盐水稀释为0.10.1的溶液，以压缩空气（的溶液，以压缩空气（ 时给时给O O2 2）或压缩或压缩O2O2为动力吸入给药（为动力吸入给药（0.1-0.1- 0.20.2ml/mimml/mim）。）。口服口服2 2受体激动剂受体激动剂uu服药后服药后15153030分钟分钟起效。沙丁胺醇或叔定起效。沙丁胺醇或叔定 喘喘 宁，宁，一般用量一般用量0.10.10.250.25mgmg，每日次，每日次， 疗效维持疗效维持4 46 6小时小时uu心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多uu 2 2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持 时间较长时间较长 uu用于防治反复发作性用于防治反复发作性哮喘哮喘和夜间哮喘。和夜间哮喘。 uu长期应用长期应用 2 2激动剂（包括吸入和口服）激动剂（包括吸入和口服）可可 造成造成 2 2受体受体功能功能下调，药物下调，药物疗效疗效下降。下降。口服口服2 2受体激动剂受体激动剂-注射注射用药用药uu哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入 用药效果用药效果较差较差uu可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧 急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般 为为0.50.5mgmg，滴速滴速2 28 8ugug/min/minuu全身不良反应发生率较高，故尽量少全身不良反应发生率较高，故尽量少 用。用。抗炎药使用原则抗炎药使用原则uu早期用药早期用药 uu长期用药长期用药 阻断气道炎症的发展阻断气道炎症的发展 控制症状控制症状 改善肺功能改善肺功能 降低气道的反应性降低气道的反应性uu 联合用药联合用药Global Initiative for Asthma 糖皮质激素糖皮质激素uu糖皮质激素系最有效的抗炎药物糖皮质激素系最有效的抗炎药物uu主要作用机制多环节炎症抑制主要作用机制多环节炎症抑制 干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢 减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成； 抑制炎症细胞迁移和活化；抑制炎症细胞迁移和活化； 增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对B2B2激动剂反应性。激动剂反应性。 对白三烯的合成影响不大对白三烯的合成影响不大吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：uu丙酸倍氯松和丁地去炎松丙酸倍氯松和丁地去炎松uu较强的呼吸道局部抗炎作用较强的呼吸道局部抗炎作用uu连续、规则吸入，连续、规则吸入，1 1周周后方能奏效后方能奏效uu哮喘急性发作时应与吸入哮喘急性发作时应与吸入2 2激动剂或茶碱激动剂或茶碱 类类合用合用，先吸入，先吸入2 2激动激动剂，剂，1010分钟后再吸分钟后再吸 入糖皮质入糖皮质激素激素uu中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素uu用于哮喘的预防用于哮喘的预防, , 用于季节性用于季节性哮喘哮喘发作者发作者 ，在预计发作前，在预计发作前2 24 4周周开始，连续、开始，连续、规则规则 吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：uu长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗 可减少口服剂量，甚至代替可减少口服剂量，甚至代替口服口服治疗治疗uu吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药 物在肝脏灭活，全身性不良物在肝脏灭活，全身性不良反应反应较少较少uu局部不良反应局部不良反应: :口咽部念珠菌感染、声音嘶哑口咽部念珠菌感染、声音嘶哑 或上呼吸道或上呼吸道不适不适uu喷药后喷药后清水清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收漱口可减轻局部反应和胃肠吸收uu大剂量吸大剂量吸入治疗入治疗（>600>600ug/ug/日）可日）可提高提高疗效疗效uu长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制口服糖皮质激素口服糖皮质激素uu急性急性发作病情较重患者应早期口服糖发作病情较重患者应早期口服糖 皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮 质激素，如强的松、强的松龙。质激素，如强的松、强的松龙。uu用于糖皮质激素吸用于糖皮质激素吸入治疗入治疗无效的患者无效的患者uu可采用大剂量、短疗程，病情控制后可采用大剂量、短疗程，病情控制后 及时减量、停药以减少全身不良反应及时减量、停药以减少全身不良反应 及及发生皮质发生皮质类固醇依赖的类固醇依赖的机会机会口服糖皮质激素口服糖皮质激素uu持续口服糖皮质激素应慎重持续口服糖皮质激素应慎重 其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻 病情或减少严重病情或减少严重发作发作次数的情况下方可考虑次数的情况下方可考虑uu少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者 每日每日清晨服清晨服