扩张性心肌病的诊治进展
扩张性心肌病的诊治进展成都市第一人民医院 朱轼心肌病的定义和分类 心肌病是指合并有心脏机能障碍的心肌 疾病，其类型包括扩张型心肌病、肥厚 型心肌病限制型心肌病、致心律失常性 右室发育不全心肌病、未分类的心肌病 。1995年中华心血管病学会组织专题 研讨 会，提出诊断参考标准 临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴 或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可 发生栓塞和猝死等并发症。 心脏扩大 X线检查 心胸比0.5，超声心动 图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室 舒张期末内径2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3.心室收缩功能减低 超声心动图检测 室壁运 动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 心内膜心肌活检：病理检查对 本病诊断 无特异性，但有助于与特异性心肌病和 急性心肌炎的鉴别诊 断。用心内膜心肌 活检标 本进行多聚酶链式反应（PCR） 或原位杂交，有助于感染病因诊断；或 进行特异性细胞异常的基因分析。 有条件者可检测 患者血清中抗心肌肽类 抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体 、抗肌球蛋白抗体、抗1-受体抗体、抗 M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊 断。临床上难与冠心病鉴别 者需作冠状 动脉造影。 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地 方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、 围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分 泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退 、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗 传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系 统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节 炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断 特发性扩张型心肌病。 扩张性心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM）HCM以左心室和或右 室肥厚为特征，通常表现为室间隔非对称性肥 厚、左心室容量正常或减低、左室流出道收缩 期压力差加大。 限制型心肌病（RCM）RCM以一侧或双侧心 室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功 能和室壁厚度正常或接近正常，可见间质纤维 化。 致心律失常性右室心肌病 致心律失常性 右室心肌病以右室心肌被纤维脂肪组织 进行性替代为特征，家族性发病颇为常 见，多为常染色体显性遗传，心律失常 和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表 现为右心室进行性扩大，难治性右心衰 和/或室性心动过速。 未分类的心肌病 是指不适合归类为上述 类型的心肌病，例如弹力纤维增生症， 非致密性心肌病、心室扩张不明显的收 缩功能减退、线粒体损害。有些疾病可 以表现为多种类型心肌病的特征，如淀 粉样变性，系统性高血压。心律失常和 传导性疾病可以是原发性心肌病，目前 未列入心肌病范畴。 特异性心肌病 是指与特异心脏病或系统 性疾病有关的心肌疾病。如缺血性心肌 病，瓣膜性心肌病、高血压性心肌病、 炎症性心肌病、代谢性心肌病、系统性 疾病、神经肌肉性疾病、过敏性和中毒 性疾病、围产期心肌病、克山病。心肌 病的诊断应参照WHO/ISFC1999年的定义 和分类。 强调一下，缺血性心肌病是冠心病的晚 期阶段，是由于冠关动脉粥样病变引起 的心肌氧供和氧需之间不平衡而导致心 肌细胞缺血坏死，心肌细胞减少和心肌 纤维化，心肌瘢痕形成，最终导致心肌 扩大和心力衰竭的结果。扩心病是排除 诊断。两者极易相互混淆和误诊。鉴别 病史，年龄、心电图变化，冠心病的易 发因素，心肌酶谱、超声心动图。 一扩张性心肌病（DCM） DCM以左心室或双心室扩张和收缩功能 受损为特征。其病因可以是特发性、家 族/遗传、病毒和/或免疫性、酒精/中毒 性，或是已知心血管病的心肌功能损害 程度不能以负荷状态或缺血损害程度来 解释（即特异性心肌病）。 扩心病简介*新增病例58 年/100，000 *占心衰总人数的1015% *是青少年、儿童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030%） 扩心病的发病机制 *急性病毒心肌炎后病毒持续性感染 *自身免疫导致心肌进行性损害 病毒性心肌炎向扩心病转化的机制 *细胞免疫异常 T细胞能够被病毒等激活 并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。 *病毒RNA持续存在 病毒RNA复制，产 生无侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免 疫反应。 *细胞凋亡 病毒感染，激活细胞凋亡的 程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩 张。 *自身抗体的损害作用 病毒诱导心肌细胞抗 原暴露，HLA异常表达，刺激自身抗体形 成，肌苷酸转位酶（ANT）是心肌线粒体蛋白 中含量丰富的多肽，分子量30KD，具有器官 特异性抗原决定簇；抗ANT抗体与ANT结合导 致细胞能量代谢障碍，使心肌功能受损。抗 ANT抗体与钙通道发生交叉反应，使心肌细胞 钙超载。抗心脏G蛋白偶联受体抗体，抗1 受体抗体，正性变时效应。抗心肌肌球蛋白 抗体，可直接导致心肌损害，抗肌球蛋白抗日 本（抗Myosin）阳性患者心功能明显差于阴 性患者。 一扩张型心肌病的早期诊断 *扩张性心肌病患者抗心肌多肽自身抗体 的分析，抗心肌抗体特异性>91.7% *扩张型心肌病的临床诊断和分期 心室扩大：左心室舒张期末内径 (LVEDd)>55mm,心胸比>0.5 收缩功能受损：EF<45%，室壁活动弥漫 性减弱 武汉同济医学院临床资料分析 临床分期样本量病程心功能HTR（%） LVEDd LVEF 无心衰 21（9.5% ） 3.06±0.02 0.52±0.02 56.95±7.07 46.52±6.56 心衰 138(62.4%) 3.78±3.66 一 0.58±0.06 63.77±8.30 37.83±0.38 严重心衰 62 (28.1%) 6.11 6.36 0.62±0.06 69.87±7.76 31.60±9.77 扩张型原发性心肌病心电图表 现 心律失常 第一度房室传导阻滞 非特异性STT异常Q波 室性早博 心房肥大 左束支后分支阻滞 超声心动图 本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其 左心室，室壁运动减弱，后期各心腔均 扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。 二尖瓣前叶双峰可消失而前后叶呈异向 活动。左室射血分数常减至50%以下， 心肌缩短比数也减小。可能有少量心包 积液。 核素心室造影 显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室喷 血分数减少，运动后更为明显。 收缩时间间期早期即可不正常，左心室 喷血时间（LVET）缩短，喷血前期（ PEP）延长、PEP/LVET增大。心导管检查 早期近乎正常，左右心室舒张末 期压可以稍增高。有心力衰竭时 心排血指数减小，动静脉血氧差 大，肺动脉及心房压增高。心血 管造影示心腔扩大，室壁运动减 弱。 一扩心病的治疗 本病的早期表现为心室扩大，心律失常 ，然后逐渐发展为心力衰竭，出现心力 衰竭症状后，5年生存率仅率40%。扩心 病的治疗主要是改善症状，预防并发症 和阻止病情进展，少数病人病情恶化需 要进行心脏移植。近年来DCM的治疗转 向针对免疫介导心肌损伤的早期干预。 1） 扩心病的常规治疗 也就是心衰的治疗，包括ACEI、利尿剂 、地高辛 室性心律失常和猝死是DCM的常见症状 ，可用阻滞剂、胺碘酮。 栓塞的防止，应用阿司匹林、华法令。 1） 阻滞剂对扩心病的干预 儿茶酚按引起心脏损害。近年来发现DCM患者 血清存在抗1肾上腺素受体抗体，该抗体介 导心肌细胞钙超负荷，加用美托洛尔可以阻止 该效应。DCM患者血清中，TNF，IL10 ，STNFR水平升高，运用阻滞剂具用免 疫调节作用治疗后可显著降低上述三种因子水 平。长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者 病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张 早期应用阻滞剂。 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体 ，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌 细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细 胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生 。DIDI试验地尔硫卓6090mg一日三次。明 显增加患者的心脏指数和运动耐量。ISDDC试 验，心胸比减少，LVDEd减少。LVEF增加（ 35.75±10.78%增加42.5±11.4%）。因心衰住院 减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗 体介导心肌损害和保护心肌。 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体 ，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌 细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细 胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生 。DIDI试验地尔硫卓6090mg一日三次。明 显增加患者的心脏指数和运动耐量。ISDDC试 验，心胸比减少，LVDEd减少。LVEF增加（ 35.75±10.78%增加42.5±11.4%）。因心衰住院 减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗 体介导心肌损害和保护心肌。钙离子拮抗剂 临床随机双盲praise试验1-3提示新的钙拮抗 剂氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存 活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和 病死率。动物实验显示4氨氯地平可引起剂 量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠 状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一 氧化氮(NO)形成。局部血管释放NO，使血管 扩张。而地尔硫 和硝苯吡啶无此功能。 mohler等5认为氨氯地平对心衰患者有效， 可能是由于该药减低白细胞介素-6等细胞因子 所致。 -受体阻滞剂 1975年瑞典学者将-受体阻滞剂用于DCM伴 心动过速和严重充血性心衰患者，结果发现患 者活动能力得以改善6，当停用-受体阻滞 剂数周后，临床及血液动力学情况恶化。 Waagstein等人7报道欧洲和北美33中心，5 年内383例伴心衰III级DCM患者用-受体阻滞 剂和转换酶抑制剂(ACEI)对照试验。结果显示 美多洛尔改善心功能明显优于ACEI，提示在改 善心功能方面，-受体阻滞剂作用机制不同于 ACEI。 Talwar等人8观察56例DCM患者在用常规抗 心衰药物(ACEI，利尿剂及地高辛)同时用心得 安，从小剂量开始逐渐加量，结果显示心功能 明显改善，左室舒张末内径(LVEDD)明显缩小 (66±862±7mm,p0.01)，左室射血分数 (LVEF)增大(23%35%，p0.001)，心率减 慢(91±1471±5次/分，p0.05)，左室舒张 末期压力(LVEDP)减低 21±714±4mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p 0.05。 dilenarda等9观察586例DCM患者发现 在标准抗心衰治疗(包括ACEI)辅以美多 洛尔长期治疗可有效减低各种原因致病 死率(30%)和减少心脏移植率 随着第三代-受体阻滞剂labetalol（拉倍他洛 ），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡维 地洛)的问世，给DCM患者带来了福音 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水 平，降低心脏交感活性指数 第三代-受体阻滞剂具有阻滞1、2和受体的 作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈压，与 受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至 能改善心衰患者存活率 临床应用中，-受体阻滞剂抗心衰作用 与ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量 开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续 应用超过1月才能看出疗效。如果在最初 数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定 病情，然
