090910电子支气管镜

电子支气管镜的检查及治疗张曦纤维支气管镜检查是一项内窥镜技术，临床应用范围很广 ，虽然操作不大，却可使许多隐藏在气管、支气管及肺内 深部难以发现的疾病，在没有体表创伤的情况下得以诊断 及治疗，可使许多病人免除开刀手术之苦。 许多人认为纤支镜检查既痛苦又危险，其实这是一种 认识上的误区。纤维支气管镜作为高科技产物，光导 纤维柔软可曲，检查视野大， 图像清晰，操作简单易行 ，气道局部滴药麻醉即可完成检查，病人痛苦小，安全性 大，检查完成后即可步行回家是自从1964年日本研制成功世界上第一台纤维支气管镜，40多年来已 有突破性的发展。特别2。世纪后叶，由于微电子技术的发展，为电 子支气管镜的问世奠定了基础。1983年，美国Welch Allyn公司首先将 电荷耦合器件（CCD）应用到内镜中，解决了电子内镜的关键技术问 题。工987年日本PEN丁AX公司生产出第一台电子影像处理机，工988 年在世界上推出第一台电子支气管内镜。目前，日本的OLYMPUS公司 、PENTAX公司、FUJINON公司和德国的Nolf公司，均相继研制成功各 种型号的产品。 现在，国内外已有多本关于纤维支气管镜方面的书，但尚无电子支气 管镜方面的专著，特别是临床大夫迫切需要内镜下治疗方面的技术。 由于科学技术的进步，电子支气管镜比纤维支气管镜图像更加清晰、 画面更加逼真，但很多大夫还不了解这些优势，甚至还没开发出来， 因此需要有这方面的专家去开拓和引导 纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病 变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配 合TV系统可进行摄影，示教和动态记录。该支气 管镜附有活检取样机构，能帮助发现早期病变， 能开展息肉摘除等体内外科手术，对于支气管、 肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器 。 纤维支气管镜（纤支镜）发明后已广泛应用 于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进 展之外，在治疗方面也得到广泛应用，现简述如 下。1 摘取异物 由于异物种类繁多，有金属的，有植物，也有动物骨 头，在摘取时，要选择合适的异物钳（如鳄齿钳、鼠咬钳 、刮匙或带金属篮网的钳子等）。病情危重时，特别是7 岁以下小儿要在手术室内全麻下进行，并有SaO2监测才 可。金属异物，如大头针跌到段支气管、亚段支气管以下 时，要有X线或TV引导下进行摘除。手术中，操作要求小 心、迅速，防止出血、纵隔气肿、外伤性气胸、窒息及心 脏停搏。术后观察有无继发呼吸道及肺部感染或出血，小 儿要观察气道是否通畅，由于手术过程中可引起气管、支 气管粘膜破损出血、炎性分泌物渗出等，要经常吸痰并用 血氧仪监护，防止气管分泌物过多或声带水肿而发生窒息 。 2 清除呼吸道分泌物 2.1 慢性呼衰病人呼吸道、肺部 感染未控制者，由于多量分泌物阻塞气道使病情加重，加 上病人咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌 物目的，这时要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净 。 2.2 各种原因引起呼吸衰竭的病人，气管插管人工 通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引 流不畅阻塞气道，使气道阻力加大，人工通气效果不好， 这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。 2.3 肺部手术后病人由于渗血、出血与气道内分泌 物集聚阻塞患侧或健侧气道，可造成肺不张，如不及时清 除气道分泌物，可使病情加重，直接威胁病者生命，这时 要立即用纤支镜清除气道分泌物，进行抗感染治疗并加强 气道管理。 3 支气管肺泡灌洗（BAL）的治疗 3.1 BAL治疗呼吸衰竭 在国内已有多家医院用BAL对呼吸衰竭 进行治疗，在常规方法治疗不能奏效时采用此法治疗，病情可得到改 善。灌洗用的液体通常用灭菌消毒的生理盐水加入对气道无刺激的抗 生素或皮质激素，每次3050ml，注入后再以133266kPa压力 抽吸，重复数次，左右侧交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素。多数医 院通过此BAL治疗后患者PaCO2下降，神志清醒。 3.2 BAL治疗肺部感染性疾患 严重肺部感染如支气管扩张症、 肺化脓症、肺炎等由于支气管粘膜充血、肿胀及脓性分泌物增加，引 流支气管被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度，感染往往难 以控制，用BAL治疗使传统方法难以治疗的患者经治疗后大多数病例 获得满意效果，严重感染者慎用。在抗生素方面，根据细菌培养的药 敏检查报告，选用青霉素、先锋V、西力欣、复达欣及妥布霉素等， 此外加入适量地塞米松。BAL治疗频度，每周予以23次为宜。3.3 BAL治疗肺结核 国内有学者对痰中找到结核菌确诊的各型活动 肺结核，对其中初治病例和复治病例进行全身抗痨治疗局部BAL治疗 （每周1次，共4次），1个月后，X线显著吸收为60以上，比口服化 疗药治疗3个月、6个月的疗效要好，而痰菌阴转率达到了口服化疗药 治疗的效果，其中复治病例的病灶吸收显效率明显高于文献中口服半 年化疗药物的复治病例组。 3.4 BAL治疗支气管哮喘 有人对哮喘持续状态1个月以上者， 以大量肝素行BAL治疗，有效率达90以上，有人用生理盐水进行 BAL治疗，取得一定效果。但不少学者认为哮喘持续状态患者由于粘 液栓和大范围通气不足易引起严重的低氧血症，此种粘液栓可通过盐 水经支气管吸出。有人认为此法有一定危险性，对治疗的病人要有条 件地进行选择，通常在监护病房内，由训练有素的医生进行操作。3.5 BAL治疗肺不张 肺不张多发生在右中叶及 左舌叶，也有发生在其它肺叶。 力欣075g。右中叶因炎性肺不张者，时间在2 个月之内者，每周进行BAL治疗23次，68次 多可治愈。 3.6 BAL治疗尘肺 通过BAL中的全肺灌洗 （WLL）来对尘肺急性期进行治疗，国内已有数 家医院在进行此项治疗研究，有很好的成功经验 3.7 BAL治疗肺泡蛋白沉着症 早在1963年 Ramirez首次给肺泡蛋白沉着症患者用大量液体进 行WLL，这是在全麻下进行，灌入液体量大，至 今为止尚未制定出统一标准。经WLL治疗后能改 善患者症状。 3.8 BAL治疗吸入放射性微粒及其它疾病 应用BAL中的WLL进行清除肺内放射性物质，在进 行狗和狒的研究中，确定了WLL的清除效果 4 经纤支镜注射药物治疗肿瘤 4.1 治疗鼻咽癌 对鼻咽癌（NPC）放射治 疗后复发的病人，采用经纤支镜直视下，对鼻咽 顶部复发病灶用纤支镜注射针向NPC病灶内注入5 Fu，每周注射23次，共注射6次，2个月后鼻 咽顶部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此 法加上放射治疗，效果较好。 4.2 治疗中央型肺癌 对于不能手术的病者 ，经纤支镜直视下，向肿瘤组织中注射5Fu，每 周23次并加用放射治疗，可使肿瘤缩小，使气 道阻塞改善，可改善通气功能。4 经纤支镜注射药物治疗肿瘤 4.1 治疗鼻咽癌 对鼻咽癌（NPC）放射治 疗后复发的病人，采用经纤支镜直视下，对鼻咽 顶部复发病灶用纤支镜注射针向NPC病灶内注入5 Fu，每周注射23次，共注射6次，2个月后鼻 咽顶部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此 法加上放射治疗，效果较好。 4.2 治疗中央型肺癌 对于不能手术的病者 ，经纤支镜直视下，向肿瘤组织中注射5Fu，每 周23次并加用放射治疗，可使肿瘤缩小，使气 道阻塞改善，可改善通气功能。 4.3 治疗肺泡细胞癌 对于肺泡细胞癌患者， 特别是双肺罹患此症者，除施用全身化疗外，局 部使用大剂量5Fu或DDP（顺铂）灌注治疗，尤 其当患者全身情况差，不能耐受全身化疗者可用 此方法治疗。常规纤支镜检查，如气道内有多量 分泌物时，可抽吸，必要时用类似BAL方法灌洗 抽吸后，向一侧肺各叶支气管注入抗癌药物，每 周23次（两肺轮流注药），每次注入药物剂量 约为全身化疗每次用量的12倍，注药后应用止 呕剂及镇静剂 5 用纤支镜替代胸腔镜 用气管导管插入胸壁之切口到胸腔内，进行 引导。纤支镜沿导管进入胸腔内，在所检查的范 围内，如见到自发性气胸，脏层胸膜有小的破裂 孔，有气泡溢出时，可向裂孔处注入粘合胶或50 葡萄糖液，可使裂孔粘合。如因在脏层和壁层 胸膜之间有纤维条索粘连，使裂孔不能闭合时， 可用活检钳或微型电刀把纤维条索切断使裂孔处 能闭合，起到治疗自发性气胸的作用。如发现胸 腔内有出血时，可用电烧灼止血 6 治疗支气管胸膜瘘及气管食管瘘 瘘孔非肿瘤引起，孔洞约03cm以下多可“修补”成功。有人用过 的药物有：10硝酸银、粘合剂、速高捷（Solcoseryl）、纤维蛋白 胶等。 7 咯血的治疗 有人曾用无水酒精注射至出血部位。常用药物如立止血（ Reptilase）可注射到出血部位，也可静脉推注，止血效果肯定。再有 可用高频电刀通过纤支镜止血，也可用导管气囊止血，也可用气管插 管插入气管打胀气囊起到止血作用。 8 高频电刀治疗气管支气管良性及恶性病变 对外伤瘢痕引起支气管狭窄，手术后支气管内生长的肉芽肿，异 物引起的肉芽肿，以及气管支气管内良性肿瘤和其它良性病变（如原 发性气管支气管淀粉样变）、气道内原发性恶性肿瘤均可治疗。 9 激光治疗气道阻塞 现常用YAG（钇铝石榴石）激光和NdYAG（掺钕、 钇铝石榴石）激光治疗肺癌，也可以治疗良性肿瘤及炎性 肉芽肿等。 10 微波治疗肺癌 有人对中心型肺癌有气道阻塞症状又不适于手术者或 手术后复发者，用微波治疗机加温同时加用放射治疗，增 强了疗效，另有通过纤支镜进入气道，可对中心型肺癌、 良性疾患进行切割治疗类似高频电刀作用，切割面碳化程 度比微型电刀小。 11 治疗气管支气管内膜结核 在应用全身的化疗治疗外，局部应用在病灶处注药（ 异烟肼）、微型电刀切割治疗，以及“支架置放”多种方法 （视具体情况）进行治疗。 12 通过纤支镜进行气管插管 常用于协助麻醉插管，呼衰病人的人工通气以及对支 气管哮喘的哮喘持续状态的治疗。 13纤支镜对危重病人置放胃管 常用于神志不清患者，全身及较大面积烧伤病人，许 多内、外科危重病人，不能进食而需胃肠道补给营养者， 常规方法置放胃管失败者而采用此法可奏效。笔者创此法 从1986年以来共对50余例病人应用，全部获成功。14 “支架”的应用 支架（Stent）主要应用于气管及支气管病变，应用在 气管及支气管狭窄处并避免进一步狭窄，起着支撑及 扩张作用。也用于各种原因所致的气管壁薄弱、失去 支撑作用造成的气管萎陷。也有人用于难修复的气管 食道瘘。多选用镍钛记忆合金。用特制的钳夹持，在X 线引导下进入气道病变位置中，起支撑作用。如要拔 出时，注入冰水，可以将其钳出体外，由于金属支架 对局部粘膜、软组织刺激性大，可使局部溃疡感染等 ，局部可生长炎性肉芽组织从金属缝隙穿过进入腔内 ，可造成气道梗阻。国内外有人应用在肺和心肺移植 后气道狭窄的治疗中，应用支架后，病人气道分泌物 的引流常出现不畅，局部摩擦，易形成慢性细菌感染 ，可造成血管糜烂出血，甚至大出血，危及病人生命 ，有待深入研究解决的 纤维支气管镜（简称纤支镜）应用于临床 近四十年，它是对肺部疾病研究的一次革 命，对肺部疾病的诊断和治疗起了举足轻 重的作用，使很多疾病明确了病因，也使 很多肺部疾病得到了治疗。下面简述一下 纤维支气管镜检查、治疗的适应症和禁忌 症。一、 纤维支气管镜检查的适应症 1、 明确肺部肿块的性质 目前影像学诊断仪器对肺部肿块的大小、部位能做出肯定诊断， 但对肿块性质诊断较为困难，应用纤维支气管镜检查，结合活检和刷 片检查技术，可使肺部肿块性质诊断阳性率显著提高。 2、寻找可疑和阳性痰细胞的起源 痰细胞学检查发现癌细胞，而影像学检查无异常发现，这类病人 在临床上称之为隐匿性肺癌，通过纤维支气管镜检查，观察支气管内 的微妙异常征象，结合活检和刷检技术，能使患者早期确诊，早期治 疗