心与大血管系统影像诊断学

心与大血管系统影像诊断学（临床医学本科七年制用） 第一军医大学南方医院医学影像教研室 史艳萍 曾行德（媒体制作） 曾行德（撰 稿） 马著彬 刘民英 欧阳湘莲 黄洁君（顾问）互 勉 语知知识识就就是是力力量！量！第一节 X线诊断（Radiological diagnosis） 一、X线检查的作用、限制和方法 Effects,limits and methods of radiological examination （一）作用：心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合 影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗 范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要 的作用。 （二）限制：X线检查是根据心影外形及大小来判断疾病，但 不能观察到心内的结构，因此受到一定限制。如行心血管造影则 能弥补，但后者属创伤性检查。 （三）X线检查方法 （一）普通检查 1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理、解剖变 化。介入治疗的主要监视手段。 2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。 （二）造影检查（含数字减影血管造影，DSA） 1、心腔造影：选择性右心房、右心室、左心室造影。 2、动脉造影：主动脉、肺动脉和选择性冠状动脉造影。 （三）介入放射学 1、冠状动脉或瓣膜成形术。 2、心血管间隔缺损修补术。 （四）影像学检查方法新进展及检查选用原则：目前，心血 管系统影像学检查有超高速CT、MRI、超声核医学。选用原 则是各种方法均采用，但以X线检查为基础，根据需要选用 其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。心、大血管四个标准投照位置 右 心 室 造 影肺动脉造影（原发性肺动脉高压 ）主 动 脉 造 影冠状动脉造影（左房粘液瘤） 二、正常二、正常X X线表现线表现（Normal X-ray appearancesNormal X-ray appearances ） （一）心、大血管的正常投影 1、后前位（患者前面贴片）：左缘3弓（弧） ；右缘2弓，上、下腔静脉；心腰，反搏点；心尖；心 包脂肪垫。 2、右前斜位：（左转4560°）：心前缘4弓， 心后缘2弓，下腔静脉；心前间隙；心后间隙；食道左 心房压迹。 3、左前斜位（右转60°）：心前缘3弓；心后缘 2弓，下腔静脉，室间沟；心前间隙；主动脉窗。 4、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后 缘2弓，下腔静脉；食道压迹；心后食管前下间隙。正常心脏后前位及左侧位X线表现正 常 心 脏右前斜位 左前斜位记 波 摄 影（二）心、大 血管的搏动心室69mm，主动脉56mm ， 肺动脉34mm ， 心房13mm。 （三）影响心、大血管的生理因素 1、体型：（1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高， 心纵轴及水平夹角0.5。（2）垂直心 ：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角>45°，心胸比值1/2。 2、临床意义：肺原性心脏病，二尖瓣狭窄，Fallot四联症和心 间隔缺损等。左心室增大后前位 左侧位右心室增大后前位 左侧位 3、左心房增大 （1）X线表现：后前位 左心缘四弓，心底双密度 ，心右下缘双心房，降主动脉左移，支气管分叉角加 大。右前斜位及左侧位 食管左心房压迹加深、移 位与脊柱重叠，分为三度。左前斜位 主动脉窗变 小。 （2）临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先天 性心脏病等。 4、右心房增大 （1）X线表现：后前位 右下心缘膨隆，最突点位 置较高，右心房高>心高1/2。左前斜位 右房段膨 隆，成角，长度大于心前缘1/2。 （2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变 等。左心房增大 右心房增大 5、心普遍增大 （1）X线表现：各房室增大综合表现。 （2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血 ，全心衰等。 （二）主动脉形状和密度的改变 Contour and density changes of aorta 1、X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密 度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵 拉移位。 2、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动脉关 闭不全等。 心 普 遍 增 大主 动 脉 形 状 和 密 度 的 改 变左室、右室、左房增大示意图右房、全心、主动脉增大 （三）心形状的改变（Change of cardiac contour） 1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原 性心脏病等。 2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣 病变等。 3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液 ，全心衰和心肌炎等。 （四）心及大血管搏动的变化 Pulsatile changes of heart and great vas 1、X线表现：（1）搏动增强示搏幅大，心率快或 不变。（2）搏动减弱与增加相反。（3）搏动消失。 2、临床意义：主动脉瓣关闭不全，甲亢心，心衰 ，心包积液等。 （五）肺循环的改变（Circular changes of lungs） 1、肺充血（Pulmonary plethora） （1）病理：肺动脉内血流增多。 （2）X线表现：肺动脉段膨隆。两肺门影增大，边界清晰 ，并可见肺门舞蹈。肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。 晚期产生肺动脉高压。 （3）临床意义：常见于先心病、左向右分流，体循环血流量增 多如甲亢和贫血等。 2、肺瘀血（Pulmonary passive congestion） （1）病理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内。 （2）X线表现：两肺门影增大，边界模糊，上肺门>下肺门。 两肺纹理增多、模糊，早期以中、下野为著，当有肺血再分配 时，则肺上野为著。肺瘀血加重、出现肺间质水肿和肺泡性水 肿。 （3）临床意义：常见于二尖瓣病变和左心衰竭等。肺充血（房间隔缺损）肺瘀血（风心病、二尖瓣狭窄） 3、肺少血（Pulmonary oligemia） （1）病理：肺血流减少。 （2）X线表现：多数病例肺动脉段凹陷。两肺门缩影小， 肺纹理细、少而稀疏，但肺透明、清晰。严重病例可见侧支 循环形成、出现网状肺纹理。 （3）临床意义：常见于肺动脉狭窄，Fallot四联症等。 4、肺水肿（Pulmonary edema） （1）病理：当肺静脉压力>血浆胶体渗透压（3.33KPA）则引 起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则 形成肺泡（实质）性水肿。 （2）X线表现：肺间质性水肿在瘀血表现基础上出现肺透过 度减低，网状阴影，KerleyABC线，少量胸腔积液等。肺泡 性水肿则一侧或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。 肺水肿经治疗后可短期内消散。 （3）临床意义：常见于左心衰，尿毒症等。肺少血（法乐四联症）间质性肺水肿 肺泡性肺水肿 5、肺栓塞及肺梗死 Pulmonary emboli and pulmonary infarction （1）病理：周围静脉或右心血栓等进入肺动 脉引起肺栓塞。栓塞后血流持续阻断则引起梗 死、出血实变等。 （2）X线表现：肺栓塞多见于右肺下叶，该 区肺纹理减少或消失，透过度增大。血管造影 可确诊。肺梗死常于栓塞后24天出现，肺 野外围三角形致密影，底向胸膜，尖向肺门， 常伴少量胸腔积液。有时可留纤维条索影。 （3）临床意义：常见于心功能不全，长期卧 床病人等。肺栓塞 肺梗死 6、肺循环高压（Pulmonary circular hypertension ） （1）病理：当肺动脉主干收缩压>4.0Kpa或平 均压>2.7Kpa，形成肺动脉高压。当肺静脉压 >1.3Kpa，形成肺静脉高压（已于前述）。 （2）X线表现：肺动脉高压有肺动脉段突出 ，肺门动脉（横径15mm）及其分支扩张， 外围分支变细，二者之间突然分界，称为肺门 截断现象（残根征）；肺门舞蹈；右心增大。 肺静脉高压已在肺瘀血和肺水肿叙述。 （3）临床意义：常见于肺心病、晚期二尖瓣病 变、甲亢心、严重贫血病例等。肺 动 脉 高 压 （六）心血管造影的异常 Cardioangiographic abnormal appearances 1、不应显影的解剖部位显影如主动脉造影时肺动脉 显影（PDA） 2、提前显影如右心室造影时主、肺动脉同时显影（ Fallot四联症）。 3、重复显影如左心室造影时，部分造影剂入右心室 ，然后左心室再显影（VSD）。 4、排空延迟如右心室造影，因肺动脉狭窄而造影排 出障碍（PS）。 5、反向充盈如左心室造影同时充盈主动脉及左心房 （MI）。风心病 二 尖瓣关闭不全复 习 题 1、心血管系统的影像学检查原则是什么？X线 摄片应采用何种投照技术？ 2、阐述心及大血管正常X线表现（四个位置） 。 3、心胸比率正常是多少？最大不超过多少？轻 、中、重度心影增大的标准是什么？ 4、阐述各房、室增大和主动脉密度、形态变化 的X线表现。 5、肺循环改变有几种？阐述肺充血、肺少血、 肺瘀血和肺动脉高压的病理、X线表现和临床 意义。请同学们说出下面这个病例的X线征象和诊断四、心、大血管疾病X线表现与诊断Radiologic manifestations and diagnosis of cadiovascular diseases （一）风湿性心脏病（Rheumatic heart disease) 概述：风湿性心脏病分急性及亚急性风湿性 心脏炎（X线检查帮助不大）和慢性风湿性瓣 膜炎后遗损害。后者最常见为二尖瓣损害，其 次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。 1、二尖瓣狭窄（Mitral stenosis） （1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘连而致瓣口狭窄 ，左心房血排出障碍而左心房增大，肺瘀血， 右心室增大。左心室及主动脉受血少而萎缩。 （2）临床：心悸、气短、咳血泡沫痰，心尖部舒 张期隆隆性杂音。心电有二尖瓣P波。超声显示好。 （3）X线表现 心脏增大：左心房（左心耳常明显大）和右心 室增大。 肺瘀血和间质性肺水肿：如前述。晚期可出现 含铁血黄素沉着等。 主动脉球缩小：系发育不好及顺钟向转位所致 。 左心室缩小：心尖上移，左下段较平直。 有