危急重症患者管理与产科医师的培养
产科急救产科医师的培养5+X的模式我的一点看法广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院 广州重症孕产妇救治中心广州重症孕产妇救治中心陈敦陈敦金金 讲座内容增加收入、扩大队伍、对医师开放母胎医学医师 123:9737孕产妇死亡分析Obstet Gynecol 2015;125:93847产后出血导致孕产死亡：认识不足；知识缺陷，设备不足孕产妇死亡分析产后出血：是导致发达国家孕产妇死亡的重要原因Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 6646683.天天见“红”但又不能因“红”挂“彩”结论：产后出血发生率及孕产妇死亡率降低主要原因：1.缩宫素2.抗生素3.血液制品使用近150 年，英国产后出血孕产妇死亡（1/10万）：108 -1847年； 50-1926 年11 -1952年； 0.4-目前4.别人喜欢“动”，但产科不能“多动”产程专家共识，2014年中华妇产科杂志，2014年是否是妊娠并发症，妊娠合并内科疾病，妊娠合并外科性疾病，是否能延续妊娠，是否需要支持治疗5.内科.ICU医师思维(患者处置先决条件：诊断条件处置能力)6.外科医师手巧5.产科医师敏锐产科医师“动”与“静”系统培训产科医师“出”与“进”数据分析：148 097 孕妇(死亡：1096 例，147 001 成活)PLOS one,2014;6:e95696孕产妇死亡与产科培训关系How谁在“上”、谁在“下”二.X的问题1.情商问题与兄弟科室相处艺术2.要设置产科ICU/HDU？换一种思维过日子产科需要建设ICU吗？需要建立HDU吗？产科的重症患者在那处置？高危患者？2017年国家出台加强产科重症病房建设文件分娩中心单胎头位，预计分娩过程顺利孕妇条件1.提供监护、咨询、质控措施；2.有完善应急程序、转运措施人员组成1.有2名左右专业人员2.有应急救治人员.孕产妇、以及新生儿转运人员举例足月、单胎、头位3.分级管理-管自己能管的Obstet Gynecol 2015;125:502-15LEVEL I (BASIC CARE)1.无并发症患者监护（监测、治疗稳定的患者）2.产前、产时、产后应急状况初步管理与转运条件1.分娩中心处置患者能力；2.急症剖宫产能力；3.急症服务能力，产科超声、实验室检测、血库；4.大输血能力；5.有宣教、质控、与上级医疗机构合作人员组成1.与分娩中心相同；2.急救能力；3.急症剖宫产能力；4.麻醉医师举例足月双胎、瘢痕子宫分娩、轻度子痫前期分级管理Obstet Gynecol 2015;125:502-15LEVEL II (SPECIALTY CARE)1.除LEVEL I ；2.有一定高危妊娠管理能力；3.接受转运患者条件1. 除LEVEL I ；2.CT、MRI用于产科疾病患者诊断；3.满足特殊患者的急救设备；人员组成1. 除LEVEL I ；2.经产科、新生儿急救培训的医护人员；3.良好通讯设备；4.有产科急救经验的麻醉科医师；4.举例1.除LEVEL I ；2.重度子痫前期；3.前置胎盘；4.瘢痕子宫分级管理LEVEL III (SUBSPECIALTY CARE)1.除LEVEL II ；2.较为复杂合并症、产科并发症、以及胎儿异常；3.接受转运患者条件1. 除LEVEL II ；2.所有救治设备、诊断设备；3.接受LEVEL I、LEVEL II 转诊；4.ICU满足重症患者救治人员组成1.除LEVEL II ；2.有急救培训的医护人员；3.良好通讯设备；4.有产科急救经验的麻醉科医师；举例1.除LEVEL II ；2.小于34周重度子痫前期；3.胎盘植入；4.成人呼吸窘迫症分级管理LEVEL IV (REGIONAL PERINATAL HEALTH CARE CENTERS)1.除LEVEL III ；2.复杂合并症、产科并发症、以及胎儿异常；3.危急重症孕产妇条件1.除LEVEL III ；2.危急重症孕产妇ICU现场救治；3.接受各级医疗机构转诊；4.区域性培训、质控人员组成1.除LEVEL III ；2.有产科急救经验的团队、学术带头人；3. 有产科急救经验的医护团队；4.有产科急救经验的麻醉医师；5.有良好的孕产妇救治合作团队举例1.除LEVEL II ；2.合并心脏病；3.合并肺动脉高压；4.合并神经系统疾病；5.生命体征不稳定、以及需要器官移植患者分级管理HowMDT 与 RST4.产科中的快与慢住院患者管理-快速反应团队建立红色黄色体温，35或3835-36收缩压，mmHg90或160150-160或90-100舒张压，mmHg10090-100心率，次/分40或120100-120或40-50呼吸，次/分10或3021-30氧饱和度，%95疼痛分级2-3神经反应无反应，疼痛能表达发起者；反应人员；组织者；质控人员胎儿心率变化！中国实用妇科与产科杂志，2015,2:101-104住院患者管理-转运& 快速反应团队http:/www.panafrican-med-journal.com/content/article/13/31/full/ABCDEFUWHAT有时限的模拟培训效果5.From “Call” To “On Call”，From basic to clinical培训内容：指南.流程.药物.设备什么时候子宫切除？目的：止血降低并发症应该要避免！This surgery has an average duration of 157+/-75 min, with a blood loss of 3325 +/- 1839 ml第一步开腹：Ø 子宫按摩Ø 血管结扎（子宫动脉或者腹主动脉下段阻断）第二步在手术室或者ICU,停止手术，如果有：Ø 低血容量休克 Ø 凝血功能障碍 Ø 酸中毒 Ø 低体温损伤控制性手术第三步如果患者血液动力学稳定，讨论手术方式：Ø 子宫B-LynchØ 血管结扎Ø 子宫切除 Ø 或者血管栓塞切除前还需要做什么？经处理后，血液动力学稳定，返回步骤3处理Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:267274
