常见心电图及心肌梗死心电图的诊断

百色市人民医院 常见异常心电图及 心肌梗死心电图的诊断 1、心电图产生原理 心电图是心脏激动的电学活动的纪录 2、心电向量概念 每个心肌细胞激动时都可产生一个小电偶向量。 几个心电偶向量可以综合成一个电偶向量称为综合 心电向量。心电图就是平面心电向量环在导联轴上 的投影。一、心电发生原理与心电向量概念心电图成份的组成及各波段的测量 （1）肢体导联：包括双极肢体导联、及加 压肢体导联aVR、aVL、aVF。红色（R）端接右上 肢电极；黄色（L）端接左上肢电极；绿色（F）端 接左下肢电极；黑色（RF）端接右下肢电极。 （2）胸前导联：属单电极导联。其电极具体安放的 部位及其主要作用见表。导联体系：肢体导联与胸导联。导联导联正极位置正极位置负极位置负极位置主要作用主要作用常常 规规 导导 联联V1V1胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋间肋间无干电极无干电极反映右心室改变反映右心室改变V2V2胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间肋间无干电极无干电极反映右心室改变反映右心室改变V3V3V2V2与与V4V4连接线的中点连接线的中点无干电极无干电极反映左右心室移行变化反映左右心室移行变化V4V4左锁骨中线与第左锁骨中线与第5 5肋间相交处肋间相交处无干电极无干电极反映左右心室移行变化反映左右心室移行变化V5V5左腋前线左腋前线V4V4水平处水平处无干电极无干电极反映左心室改变反映左心室改变V6V6左腋中线左腋中线V4V4水平处水平处无干电极无干电极反映左心室改变反映左心室改变V7V7左腋后线左腋后线V4V4水平处水平处无干电极无干电极反映左心室壁改变反映左心室壁改变选选 用用 导导 联联V8V8左肩胛骨线左肩胛骨线V4V4水平处水平处无干电极无干电极诊断后壁心肌梗死诊断后壁心肌梗死V9V9左脊旁线左脊旁线V4V4水平处水平处无干电极无干电极诊断后壁心肌梗死诊断后壁心肌梗死V3R-V5RV3R-V5R右胸部与右胸部与V3-V5V3-V5对称处对称处无干电极无干电极诊断右心病变诊断右心病变 1、心律： （1）基本心律：分析心电图的首要步骤，是确定该图的基 本心律。为达此目的，首先要观察有无P波、P波的形态 和规律性以及与QRS波群的关系，从而确定主导心律是 窦性心律还是异位心律。 （2）附加心律：在规整的基本心律中，可以出现提早发生 的搏动，如早搏、并行心律，延迟发生的搏动如逸搏。 （3）有无传导障碍：包括不同部位、不同程度的传导阻滞 和传导途径异常（预激）。 2、心率：测量P-P或R-R间隔格数，再以此去除1500，即 为每分钟心率。三、心电图快速阅读的内容（一）窦性心律与窦性心律失常 （1） 窦性心律的心电图特征： 有一系列规律出现的P 波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P 波在）导联 直立，aVR导联倒置； P-R间期>0.12s； 正常窦性心 律的频率一般规定为60-100次/min。同一导联中P-P间期 差值应小于0.16s ； （2） 窦性心动过速： 窦性心律的频率在成人超过100 次/min P-R、QRS及Q-T时限都相应缩短； 有时可伴 有继发性S-T段轻度压低和T波振幅偏低。 （3） 窦性心律不齐： 窦性心律的起源未变，但节律不 整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16s或0.12s； 窦 性心律不齐常与窦性心动过缓存在。四、几种常见疾病的典型心电图特征（1） 窦性心律的心电图特征： 有一系列规律出现的 P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P 波在）导 联直立，aVR导联倒置；正常窦性P波： 窦性P波标准：1 ） aVR导联P波 必须倒置。2）I 、II、aVF、V4- V6导联P波直立 。3）正常窦性P 波还需P波时限0.12 s；为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。 （2） 交界性期前收缩：期前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；可出现逆行P波（II、III、aVF导联倒置，aVR直立），可发生于QRS波群之前（P-R间期 0.12 T波方向多与QRS主波方向相反；多为完全性代偿间歇。（二）过早搏动（房性、室性、房室交界性）。（1） 房性期前收缩：期前出现的异位P波，形态与窦性 者不同；P-R间期常 > 0.12 s；为不完全性代偿间歇，室性期前收缩：期前出现的QRS-T波前无P波或相关的P波； 期前出现的QRS形态宽大畸形，时限常 > 0.12 s,T波方向多与 QRS主波方向相反；多为完全性代偿间歇。频发性多源性室性期前收缩形成短阵二 联律上图房性早搏下图室性早搏 频繁的期前收缩会使心搏出量显著减少，产生心悸 、头晕等症状。偶发的单源性者无重要意义，一般 多在运动后减少或消失。如果室性期前收缩在运动 后出现或增多、或呈多元性或连续成对或成串，常 提示有器质性心脏病。一般期前收缩大多数病例无 需特殊处理。如有明显症状可给予药物治疗。期前收缩处理 （1） 阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在160 250 次/分，节律快而规则；QRS波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。 （2） 室性心动过速：频率多在130-180 次/分，大于180次/分少见。节律可稍不齐；QRS波群宽大畸形，时限常> 0.12 s；P波与QRS波群无固定关系（房室分离）；偶尔心房激动夺获心室或发生心室融合波。 （3）非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速多有渐起渐止的特点。频率比逸搏心率快，比阵发性心动过速慢。交界性心律频率多为70 130 次/分，室性心律频率多在60 110次/分。易发生干扰性房室脱节、心室夺获或出现融合波。 （4）扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3 10个心搏围绕着基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。（三）异位性心动过速。阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般 在160 250 次/分，节律快而规则；QRS波群形态一般正常，伴有束支 阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。室性心动过速：频率多在130-180 次/分，大于180次/分少见。节律可稍不齐 ；QRS波群宽大畸形，时限常> 0.12 s；P波与QRS波群无固定关系（房 室分离）； （1）心房扑动与颤动 心房扑动时，正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），在II、III、aVF导联比较清晰。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多在250 350次/分，大多不能下传，而以固定房室比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。QRS波群多不增宽。 心房颤动时，正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显；f波频率为350 600次/分；心室律绝对不规则，QRS波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外。 心房扑动和纤颤时，如病因可控制，应针对原发疾病治疗。 （四）扑动与颤动心房颤动时，正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波） ，通常以V1导联最明显；f波频率为350 600次/分；心室律绝对不规则 ，QRS波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外 心室扑动时，无正常QRS-T波，代之连续快速而相 对规则的大振幅波动，频率达150 250次/分。 心室颤动时，QRS-T波完全消失，出现大小不等、 极不均齐的低小波，频率250 500次/分。（五）心室扑动与颤动。 心室扑动时，无正常QRS-T波，代之连续快速而相对规则的 大振幅波动，频率达150 250次/分。心室颤动时，心室颤动时，QRS-TQRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波， 频率频率250 250 500 500次次/ /分分 1）房室传导沮滞（度、度、度） 一度房室传导阻滞（I° AVB）：心电图表现为P-R间期延长。在成人P-R > 0.20 s（老年人 > 0.22 s） 二度房室传导阻滞（II° AVB）：心电图表现为部分P波后QRS波脱漏，分为两型：j 二度I型房室传导阻滞（又称Morbiz I型）：表现为P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直到P波后脱漏一个QRS波群，漏波后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期趋于缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始。k 二度II型房室传导阻滞（又称Morbiz II型）：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 三度房室传导阻滞（III° AVB）：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波群毫无关系，房率快于室率。（六）传导异常与心律失常一度房室传导阻滞（一度房室传导阻滞（I° AVBI° AVB）：心电图表现为）：心电图表现为P-RP-R间间 期延长。在成人期延长。在成人P-R > 0.20 sP-R > 0.20 s（老年人（老年人 > 0.22 s> 0.22 s）二度I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，直到P波 后脱漏一个QRS波群，二度II型房室传导阻滞:P-R间期恒定（正常或延长），部分P 波后无QRS波群。心房与心室活动各自独立，心房率 超过心室率，QRS波群形态随心室起 搏点位置而变化。 右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞时，QRS波群时限 0.12 s；V1或V2导联QRS呈rsR´或M形，I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04 s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间 > 0.05 s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置，I、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支传导阻滞时，QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，仅其时限 0.06 s；ST-T与主波方向相反。不完全性左束支传导阻滞时，QRS形态与完全性左束支传导阻滞相似，仅其时限 0.1mV 或QX/QT50%，即有意 义。本图V4、V5导联ST 段呈上斜型压低，J点处 压低达0.2mV， J点后 0.08s处V4压低小于0.1mV ， V5压低约0.1mV。V6 导联为近水平型压低约 0.1mV。ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特 征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导 联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬 高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。ST段近水平 型抬高：近水 平型抬高通常 是急性心肌梗 死演变过程才 能观察到的一 个过渡型。本 图是患者梗死 后第四天记录 的心电图，V2 -V3导联呈典 型的近水平型 抬高0.3-0.4mV 。V4V5则呈 凹面抬高0.3- 0.1mV 。上斜型ST段抬高 ：正常人ST段抬 高小于0.1mV, V1- V3导联可达 0.10.3mV，但伴 巨大T波或R波递 减或递增不足时要 排除心肌梗死。本 图V1-V6导联ST段 上斜型抬高0.15 1.0mV，I、aVL 上斜抬高0.15 mV，伴V2-V4导 联巨大T波，且III 、aVF呈下斜型压 低，故考虑急性广 泛前壁心肌梗死所 致。ST段凹面向上 型抬高：是指抬 高的ST段呈弓 背向下、凹面向 上。 ST段凹面 向上型抬高主要 见于急性心肌梗 死、急性心包炎 及早期复极综合 征。本图为典型 早期复极综合征 ，V1-V6导联ST 段凹面向上抬高 0.10.25mV, 伴有明确的J波 。ST段凹面向上型抬高：本图为急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。 特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心 底部位的导联ST段压低。 （1）缺血性T波改变：若缺血发生于心内膜面，就 出现T波倒置，对称，加深，呈冠状T