麻醉科脓毒性休克抢救

一例脓毒性休克病人在手术麻醉一例脓毒性休克病人在手术麻醉 期间的成功抢救期间的成功抢救麻醉科 郑传东 黄觉儒 陈勇麻醉科 郑传东 黄觉儒 陈勇uu脓毒症脓毒症是一种凶险的疾病，据流行病学是一种凶险的疾病，据流行病学 调查数据，脓毒症死亡率约调查数据，脓毒症死亡率约 16%16%，重度，重度 脓毒症死亡率约脓毒症死亡率约 20%20%，而，而脓毒性休克脓毒性休克 死亡率约死亡率约46%46%，四个或四个以上器官衰竭，四个或四个以上器官衰竭 死亡率达死亡率达 100%100%。uu脓毒性休克脓毒性休克如果抢救不及时，再加上如果抢救不及时，再加上 手术与麻醉的打击，极易导致多器官的衰手术与麻醉的打击，极易导致多器官的衰 竭竭背景资料背景资料病例资料病例资料vv男，男，3737岁，体重约岁，体重约60Kg60Kg，身高，身高160cm160cm左右左右vv术前诊断：术前诊断：弥漫性腹膜炎、脓毒性休克、双下肺炎、弥漫性腹膜炎、脓毒性休克、双下肺炎、肾功能衰竭、双侧胸腔积液肾功能衰竭、双侧胸腔积液vv拟行手术：拟行手术：剖腹探查术剖腹探查术病例资料病例资料vv重重度水肿（注水状）度水肿（注水状）、药物镇静（、药物镇静（咪达唑仑咪达唑仑）vv呼吸：呼吸：机械通气，双下肺湿罗音，左侧较右侧弱机械通气，双下肺湿罗音，左侧较右侧弱vv循环：循环：心音弱，脉搏细数，去甲肾上腺素心音弱，脉搏细数，去甲肾上腺素（0.3ug/Kg.min0.3ug/Kg.min） ABPABP：90/45mmHg HR90/45mmHg HR：119bpm119bpmvv肾功：肾功：少尿少尿（230ml/15h230ml/15h），），CRRTCRRT210ml210mlvv实验室检查实验室检查ØØWBC:23.59X10WBC:23.59X109 9/L N:95.6%/L N:95.6%ØØALB:16.8g/LALB:16.8g/L， Cr:304.9umol/L Bun:13.7mmol/L Cr:304.9umol/L Bun:13.7mmol/LØØPH:7.341 K+:3.1mmol/L LAC:7.1mmol/LPH:7.341 K+:3.1mmol/L LAC:7.1mmol/Lvv影像学检查影像学检查ØØ胸、腹腔积液胸、腹腔积液ØØ高腹压高腹压病情特点病情特点-MODS-MODS？vv脓毒性休克脓毒性休克vv急性肺损伤急性肺损伤vv急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭vv全身周围组织水肿全身周围组织水肿vv脑水肿脑水肿? ?器官保护器官保护vv入手术室情况：入手术室情况：vvABP:80-90/50-60mmHgABP:80-90/50-60mmHg，CVP:30cmH2OCVP:30cmH2O，HR:125bpmHR:125bpm，SPO2SPO2：97%97%vv策略：策略：ØØ液体复苏：液体复苏：提高血管内胶体渗透压：胶体？提高血管内胶体渗透压：胶体？ØØ心脏功能支持心脏功能支持- -心肌保护：心肌保护：多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（3-8ug/kg.min3-8ug/kg.min）, ,磷酸肌酸，停去磷酸肌酸，停去甲肾上腺素甲肾上腺素ØØ呼吸功能支持呼吸功能支持- -肺保护：肺保护：小潮气量机械通气小潮气量机械通气+PEEP+PEEP（5cmH2O5cmH2O），），FiO2:100%FiO2:100%ØØ脑保护：脑保护：激素激素ØØ胃肠保护：胃肠保护：奥美拉唑奥美拉唑ØØ全身非特异性抗炎与器官保护：全身非特异性抗炎与器官保护：乌司他丁乌司他丁麻醉麻醉方案方案- -避免器官损害避免器官损害vv麻醉方式：麻醉方式：静脉静脉- -吸入复合全身麻醉吸入复合全身麻醉vv麻醉用药：麻醉用药：最低程度干扰循环动力学、避免加重肝肾损害最低程度干扰循环动力学、避免加重肝肾损害vv吸入麻醉药：吸入麻醉药：七氟烷（七氟烷（1%vol. 1%vol. ）vv静脉麻醉药：静脉麻醉药：丙泊酚（丙泊酚（3mg/Kg.h3mg/Kg.h）vv镇痛药：镇痛药：舒芬太尼（间断）舒芬太尼（间断）+ +瑞芬太尼（瑞芬太尼（小剂量小剂量持续）持续）vv肌松剂：肌松剂：顺阿曲库胺顺阿曲库胺呼吸管理呼吸管理vv呼吸处理：呼吸处理：ØØ气管插管深度调节：气管插管深度调节：24 20cm24 20cmØØ吸痰吸痰ØØ调整呼吸设置参数调整呼吸设置参数vv气道压力变化气道压力变化ØØPpeakPpeak（cmH2OcmH2O）：）：40 3540 35ØØPplatPplat （cmH2OcmH2O）：）：35 3035 30循环管理v循环处理去甲肾上腺素多巴酚丁胺剂量0.3ug/kg/min3-8ug/kg/minABP90/50mmHg110/65mmHgCVP30cmH2O20cmH2O术中情况术中情况vv手术探查所见：多个器官严重水肿手术探查所见：多个器官严重水肿ØØ皮下组织皮下组织明显水肿明显水肿ØØ肠壁肠壁明显水肿、明显水肿、肠腔肠腔明显积气明显积气ØØ胆囊胆囊水肿水肿ØØ阑尾阑尾充血水肿充血水肿ØØ膀胱空虚无尿液膀胱空虚无尿液vv术中监测术中监测ØØPplatPplat ：28-30cmH2O28-30cmH2O，SPO2SPO2：95-100%95-100%ØØABP:100-110/60-65mmHgABP:100-110/60-65mmHg，CVP:20-30cmH2OCVP:20-30cmH2O，HR:112-HR:112- 125bpm125bpmØØHGBHGB：71g/L71g/L，KK+ +：2.7mmol/L2.7mmol/L，PaO2PaO2：95-112mmHg95-112mmHgvv策略策略ØØ改善氧合：改善氧合：红细胞悬液红细胞悬液4U4UØØ补充凝血因子：补充凝血因子：新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆600ml600mlØØ利尿：利尿：呋塞米呋塞米20mg20mg、40mg40mg依次依次IVIVØØ液体治疗：液体治疗：晶体液和胶体液按一定比例给予晶体液和胶体液按一定比例给予ØØ术毕回术毕回ICUICU继续替代治疗：继续替代治疗：CRRTCRRT科学性治疗科学性治疗术后小结术后小结vv术后诊断术后诊断ØØ弥漫性腹膜炎、腹腔积液、慢性阑尾炎、多器官功能衰竭弥漫性腹膜炎、腹腔积液、慢性阑尾炎、多器官功能衰竭vv实施手术实施手术ØØ剖腹探查剖腹探查+ +阑尾切除术阑尾切除术+ +腹腔引流术腹腔引流术vv术中补液术中补液ØØ晶体液晶体液800ml800ml，胶体液，胶体液1000ml1000ml，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆600ml600mlvv术中尿量：术中尿量：无无vv入入NICUNICU：多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（3ug/Kg.min3ug/Kg.min）体 会v液体治疗v血管活性药物的使用v麻醉药物的选择v多器官功能的保护,预防MODSvv指南是死的，临床是活的！指南是死的，临床是活的！v度过手术乃至术后康复，平稳麻醉的支持至 关重要麻醉科处理麻醉科处理Thanks a lot!Thanks a lot!