看指南学心衰

学习指南 浅谈治疗 2014年中国心衰治疗指南学习笔记徐州中心医院 张毅刚心衰概述 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及 液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今 重要的心血管病之一心衰概述 流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心 衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其 次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年龄段 心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因 依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死 （13%）。20世纪70年代以前解剖学阶段 认为心衰是心肌收缩力减 弱的结果 治疗的核心为洋地黄强心 药及利尿剂20世纪70年代到90年代血液动力学阶段 显示心衰时心脏前后 负荷压力、容量及阻 力的变化 治疗核心增加为血管 扩张剂及非洋地黄类 正性肌力药物20世纪90年代至今神经体液阶段 认识到心衰时交感神经 和RAAS系统的作用 心衰的本质是心肌重构 ，由于神经内分泌的长 期过度激活 治疗的核心以ACEI、 受体阻滞剂等神经内分 泌拮抗剂为主慢性收缩性心力衰竭治疗新视野. 薛松维. 大会论文集: 154-156.对心力衰竭的认识，人类至少经历了三个阶段慢性心衰观念的演变心衰药物治疗的进展N Engl J Med 2003; 348:2007-18 现有常规治疗以抑制神经内分泌过度激活为主现有常规治疗以抑制神经内分泌过度激活为主, ,是是 慢性心衰治疗的基石慢性心衰治疗的基石洋地黄起始 用于CHF治疗受体阻滞剂 (ACEI) 被证实 可用于CHF治疗口服利尿剂开始 用于CHFARB 醛固酮拮抗剂 可用于CHF平台期20世纪50年代20世纪70年代20世纪90年代21世纪初200年前近30年心衰死亡率降低50-80%受体 阻滞剂醛固酮受体 拮抗剂ACEIARB根据SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II, RALES和EMPHASIS-HF的结果10%20%30%40%0%死亡率降低 %缓解症状的药物利尿剂 在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血 、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心 衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI)替代利尿剂的试验均导致肺和外周 淤血。 利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心 衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不 能维持长期的临床稳定。利尿剂 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应 ，增加使用受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的 大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血 压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。 上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰 措施的基础。 适应证:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂 (I类，C级)利尿剂利尿剂制剂的选择: 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅 排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更 显著。新型利尿剂 托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不 佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善 充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。 EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体质量，并在整 个研究期维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患 病率无不良影响。 对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb类 ，B级)。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐 渐加量至30mg/d。急性失代偿中不可或缺中度和重度心衰的长期治疗中不可或缺对症疗法 无已证实的预后获益证据利尿剂血管扩张药物 主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力 ，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明 血管扩张剂可改善预后。 药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽( 重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张药物 此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此 类药是否适宜的重要指标。 收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应谨慎使用;收缩压 5g·kg-1·min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作 用。正性肌力药物（强心药） 洋地黄类药物（地高辛）： 通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水 平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发 挥正性肌力作用。 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活 性，发挥治疗心衰的作用。对死亡率的影响为中性。 适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB ) ,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45 %，仍持 续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 (II a类，B级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA I级患者不宜应用地高辛。DIG试验：地高辛是唯一的 不增加心衰死亡率的正性变力性药Adams KF Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 1997; 30(1):42-8.正性肌力药物（强心药） 多巴酚丁胺(IIa类，C级) 短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。 对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。 用法:2-20 g·kg-1·min-1静脉滴注。 常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心 肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推 荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。正性肌力药物（强心药） 磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级): 米力农：首剂25-75g/kg静脉注射(> 10 min)，继以0. 375-0. 750g ·kg-1·min-1静脉滴注。 常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表 明米力农可能增加不良反应事件和病死率。PROMISE研究：磷酸二酯酶抑制剂 米力农口服制剂显著增加心衰患者死亡率1991年发表于NEJM的PROMISE研究评估了米力农对慢性心衰患者长期预后的影响 ，1088例NYHA心功能IIIIV级慢性心衰患者随机接受了米力农或安慰剂治疗，随访6个 月。结果显示，米力农组患者血流动力学参数改善，但死亡率较安慰剂组增高28%。Packer M, et al. N Engl J Med. 1991;325(21):1468-75.新型正性肌力药物（强心药） 左西孟旦 (IIa类，B级): 一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收 缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和 轻度抑制磷酸二酯酶的效应。 其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接 受受体阻滞剂治疗的患者。 该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁 胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增 加病死率。注意血压。正性肌力药物（强心药） 注意事项:心衰患者应用此类药需全面权衡:是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况， 如是否伴组织低灌注的表现;血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复 和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个 体化治疗;此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可 能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器 官损害，必须警惕;用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失 常、心肌缺血等情况;血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。改善预后的药物黄金三角、基石用药Ach:乙酰胆碱; CN:中枢神经系统; E:肾上腺素; NE:去甲肾上腺素Floras JC. J Am CollCardiol. 2009;54(5):375-85.交感神经激活与心衰的发生发展关系密切心功能障碍导致RAAS激活RAAS抑制是治疗心衰的一种有效策略持续过度激活对已变弱的心脏造成了 进一步的压力，形成一个恶性循环1.Zaman MA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2002;1:62136 2.Schrier RW. Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:57785 3.Brewster UC, et al.Am J Med Sci. 2003;326:1524 4.Schmeider RE. Am J Hypertens. 2005;18(5 Pt 1):72030 5.McMurray JJ, et al.EurHeart J. 2012;33(14):1787-1847.ACE:血管紧张素转化酶; ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂; ARB:血管紧张素受体拮抗剂 ; Ang:血管紧张素; MRA:醛固酮受体拮抗剂; RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮受体系统RAAS的持续过度激活对心衰产生不利影响RAS和交感神经系统过度兴奋 神经内分泌和细胞因子激活长期、慢性激活因此，阻断神经内分泌（主要为RAAS和交感）过度 激活是防治心衰的关键促进重构，加重心肌损伤和 心功能恶化恶 性 循 环短期增加循环及重要器官的血 液灌注，对心功能起一定 的代偿作用RAAS和交感激活在心衰发展中起重要作用初始的心 肌损伤心功能失代偿，导致心力 衰竭发生高血压等 危险因素 1.McMurray JJ. N EnglJ Med. 2010;362:22838 2.Francis GS, et al.Ann Intern Med. 1984;101:3707 3.Krum A, Abraham WT. Lancet. 2009;373:94155死亡和并发症: 心律失常、泵衰竭心衰症状: 呼吸困难、水肿、乏力心室重塑左室功能进行性降低血流动力学改变液体潴留RAAS和交感神经系统过度激活心肌细胞的损伤引起心脏的大小、形状和功能的改变血管收缩、纤维化、细胞凋亡、心肌肥大增生RAAS和交感神经系统过度激活 是心衰病理生理中的关键一环ACEI ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也 是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的 基石和首选药物。ACEI 适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非 有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险 人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。 禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能 衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌 酐>265.2mol/L(3mg/dl)，血钾>5.5 mmol/L，伴症状 性低血压(收缩压30%，应减 量，如仍继续升高，应停用。 不良反应:常见有两类: (l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾 功能恶化、高血钾; (2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。临床研究一致证实 ACEI可降低心衰死亡和住院风险研究年份患者例数研究周期主要结果CONSENSUS1987253188 天 依那普利组6个月死亡风险降低 40%，总体死亡风险降低27%SOLVD治疗研究1991256941.4 月 依那普利组死亡风险降低16%， 住院风险降低26%SOLVD预防研究1992422837.4 月 依那普利组降低死亡或因心衰住 院风险20%Overview 19957105至少8周 ACEI组心衰患者总体死亡风