蛛网膜下腔出血护理查房

蛛网膜下腔出血护理查房NICU 张茹彦概述l蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑 动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急 性出血性脑血管病。l约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。 疾病相关知识疾病相关知识颅脑结构分类1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或 下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔 者。 3.外伤性SAH1.1.先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：最多最多, ,好发于好发于30-30- 6060岁，女多于男。岁，女多于男。 2.2.脑血管畸形：脑血管畸形：先天发育异常。先天发育异常。 3 3. .高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他其他：如脑动脉炎、烟雾病等。：如脑动脉炎、烟雾病等。 5.5.诱因：诱因：情绪激动、过分用力等。情绪激动、过分用力等。常见病因与诱因常见病因与诱因临床表现l1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。l2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发 生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍 白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义， 如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛 ）、后头痛表示后颅凹病变。l 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同 程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发 作和精神症状。l5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有 颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可 无脑膜刺激征。l6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍， 第、等颅神经麻痹，视网膜片状 出血和视乳头水肿等。脑膜刺激征l1.颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置 于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强， 即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后 即可认为有脑膜刺激征。l 2.Kernig征（克氏征 ）：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲 成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135 度以上，如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 l3.Brudzinski征（布氏征 ）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手 托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关 节同时屈曲则为阳性。 辅助检查l脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重 要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。l眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出 血。lCT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征 象。l脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其 他导致出血的基础疾病。病人资料l基本资料：姓名：王志强 性别：男 年龄：51 岁。l现病史：患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕 ，无昏迷史，无肢体障碍；伴恶心、无呕吐，无口角 歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于2018年02月19日 12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。l既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青 霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认 有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史l体检：T:36.5 P:84次/分 R:14次 BP:203/134mmHg,l查体：l l患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对 答切题，能遵医嘱活动，答切题，能遵医嘱活动，GCSGCS评分评分1313分。双侧分。双侧 瞳孔等大等圆，直径约瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,2.5mm,对光反应灵敏，对光反应灵敏， 颈部有抵抗感，颈部有抵抗感，KernigKernig征阳性征阳性,Brudzinski,Brudzinski征征 阳性阳性, ,四肢肌张力正常，生理反射存在，四肢肌张力正常，生理反射存在， BabinskiBabinski征征,Chaddock,Chaddock征征,Qppenhein,Qppenhein征征,Gordon,Gordon 征征,Corda,Corda征未引出。征未引出。病人资料l辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、 右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1 段动脉瘤表现、颈椎病l诊断：1.蛛网膜下腔出血l 2.动脉瘤破裂？l 3.左侧股骨头坏死l处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导 尿，氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体 征护理诊断lP1.疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜 或头部外伤有关lP2.意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关lP3.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关lP4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关lP5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水护理诊断、护理措施P1lP1.疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部 外伤有关lI护理措施：1. 解除疼痛刺激源 如降低颅内压、包扎 头部伤口等 l2.药物止痛 可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口 服、注射、外用给药等。l3.心理护理 l（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护 患关系。 l（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施 ，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解 疼痛压力。 护理诊断、护理措施P2lP2.意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关lI护理措施：1.将病人置于易观察的单人房间内，给予 重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和 生命体征的变化，并随时记录；l2.绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并 酌情加床档或保护性约束。l3.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。l4.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切 观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量 护理诊断、护理措施P3lP3.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关lI护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。l2.被动翻身，按摩受压部位。l3.勤翻身。护理诊断、护理措施P4lP4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关lI护理措施：1.评估患者恐惧的原因、程度。l2.做好健康宣教，疾病相关知识宣教。l3.多与患者交流，做好心理护理，鼓励家属多与患者 沟通，建立信心以减轻恐惧情绪。l4.必要时按医嘱使用镇静剂。护理诊断、护理措施P5lP5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水lI护理措施：1.绝对卧床休息46周，抬高床头15°30° ，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限 制探视，避免各种刺激。l2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。l3.注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免 用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。l4.密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。谢谢异常瞳孔的观察l瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。 l瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青 光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾 上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。 瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中 毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩 小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。 两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、 脑疝等。 瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小， 而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟 钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病 情危重或临终时表现。