急性心肌梗死不典型心电图的解读

急性心肌梗死不典型心电图的解读徐州医学院附院心内科 陈清枝临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。 一、急性心肌梗死定义的变迁（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌 梗死透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在1985年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃。一、急性心肌梗死定义的变迁一、急性心肌梗死定义的变迁（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）：正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。 一、急性心肌梗死定义的变迁（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗和预后有明显差别。 （三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。 一、急性心肌梗死定义的变迁急性冠脉综合征 持续ST抬高 ST段不抬高 CK-MB正 常上限的2倍 CK-MB正 常上限的2倍 QwMI NQMI UAP 二、AMI不典型心电图表现 三、AMI心电图诊断的新概念 （一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制长期以来，人们认为病理性Q波（宽度0.04s，深度R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。 1、Q波形成的条件 (1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径2530mm，才会出现病理性Q波。(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度左室厚度的50%才会出现病理性Q波。 1、Q波形成的条件 (3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。 2、心肌梗死不出现Q波的机制 （1）梗死的面积过小，25mm，累及左室面积10%，一般不出现病理性Q波，但可出现小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度左室厚度的50%，一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变，如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。 2、心肌梗死不出现Q波的机制（3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始4050ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。 2、心肌梗死不出现Q波的机制（4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。 （二）不典型心肌梗死的表现 由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。 1.小Q波（q波） 梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准 ，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现 有以下几种： (1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。 （二）不典型心肌梗死的表现 （二）不典型心肌梗死的表现1.小Q波（q波）(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。 （二）不典型心肌梗死的表现1.小Q波（q波）（3）V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。（二）不典型心肌梗死的表现1.小Q波（q波）（4）陈旧性下壁心肌梗死者、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度0.02s，导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。 （二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化 此种情况也见见于面积过积过 小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见见面礼情况有： （二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化 （1）R波振幅进进行性降低：在观观察过过程中R波振幅进进行性降低，对对心肌梗死有一定诊诊断价值值，但应应注意胸前导联电导联电 极安放的位置必须须固定，如同时时伴有ST-T变变化，诊诊断价值值更大。 （二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化 （2）胸前导联导联 R波逆向递递增：正常情况下，V1V5导联导联 R波应该应该逐导递导递 增，若出现现逆向递递增，如RV1RV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同时时伴有ST-T改变变，则则可确诊诊。 （二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化 （3）V1、V2导联导联 R波振幅增大：正后壁心肌梗死时时胸前导联导联 可出现现心肌梗死的镜镜像改变变，由于后壁产产生的微量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联导联 R波振幅增大，同时时伴有ST-T段压压低和T波高耸耸。 （二）不典型心肌梗死的表现3.进展性Q波 观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。要诊断进展性Q波，必须注意胸前导联安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性束支传导阻滞和预激综合征。 （二）不典型心肌梗死的表现4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。 Sele-Vester等提出，V4V6导联R波起始部位出现0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。 （二）不典型心肌梗死的表现5.病理性Q波区如果某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间，下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死的有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞，在V1、V2导联出现的q波，肺气肿患者在胸前导联出现的QS型，降低一个肋间描记，q波可能消失，QS型可能转变为rS型。（二）不典型心肌梗死的表现6.心电图一过性伪正常化 新近Sclarovsky报道了急性后侧壁心肌梗死发病1224h可能出现心电图一过性伪正常化。 （三）束支阻滞合并心肌梗死的 心电图诊断 右束支阻滞（RBBB）不影响QRS起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不难诊断。左束支阻滞（LBBB）可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也能抵消AMI出现的原发性ST-T改变。因此，LBBB合并心肌梗死是一个诊断难题。 1.原发性ST-T改变伴有动态变化 LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高 的ST段与同QRS振幅的比值1；ST段呈动态变化。2、aVL、V5、V6导联出现Q波 无合并症的LBBB，aVL导联可能出现微小的q波，、V5、V6导联决不会出现Q波，如上述的两个以上导联出现Q波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗死。 3V6导联出现RS型 胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈RS型，反映合并左室游离壁梗死，应指出，单独V5导联出现RS型并不反映左室游离壁梗死。 4Cabrera征和Chapman征 V2V4导联的S波（呈rS或QS型）升支出现切迹，持续时限0.05s，称为Cabrera征。、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称为Chapman征。这两种征象均提示合并前壁心肌梗死。 4Cabrera征和Chapman征新近Sgarbossa提出了以下的诊断指标：QRS主波向下的导联ST段抬高5mm；QRS主波向上的导联ST段抬高1mm；V1V3导联ST段压低1mm。 （四）ST-T改变诊断心肌梗死的价值 1.无Q波型心肌梗死 非Q波AMI的心电图改变主要为ST-T改变，可分为三个类型：ST段抬高型：占40%50%；ST段压低型：占30%40%；非特异性心电图改变或无改变：约占20%左右。 1.无Q波型心肌梗死ST段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的阻塞。临床遇到疑为AMI患者，首要的问题是区别其为ST段抬高型或非ST段抬高型，因为两者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导联出现ST段抬高为介入和溶栓治疗的指征，而ST段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。 2.远离梗死区导联的ST段变化 AMI患者面向梗死区的导联出现ST段抬高，远离梗死区的导联有时可出现ST段压低。关于此种变化的机制有以下几种可能： 2.远离梗死区导联的ST段变化1. 对应性变化（镜像改变）：有些导联之间呈对应关系，如、aVL与下壁导联。急性下壁心肌梗死时胸前导联出现ST段压低，有时也可能为对应性变化。 2.远离梗死区导联的ST段变化(2) 远距离缺血或梗死延展：急性下壁心肌梗死患者胸前导联出现ST段压低，可能反映前壁缺血（伴左前降支病变），也可能反映梗死延展至后壁（优势型右冠状动脉）。急性前壁心肌梗死患者下壁导联出现ST段压低，一般反映下壁缺血。 2.远离梗死区导联的ST段变化(3) 心室起搏器患者，QRS波群负向的导联上，ST段抬高0.5mm，诊断AMI特异性88%。 四、Q 波 鉴 别 图 ： 五、AMI心电图的新指标 （一）欧洲心脏病学会/美国心脏病学 会2000年诊断AMI的新指标 1. 进展性AMI：ST段抬高0.2mv（V2、V3导联），ST段抬高0.1mv（aVR导联以外的其他导联）；上述改变出现2个或2个以上导联。 （一）欧洲心脏病学会/美国心脏病学会 2000年诊断AMI的新指标2. 确立的AMI：Q波时间30ms，Q波深度0.1mv；上述改变出现出现2个或2个以上导联。 (二）诊断后壁AMI的新指标 V7V9导联J点之后60ms处测量ST段抬高0.51mm1导联，诊断后壁AMI敏感性达94%。 （三）判断溶栓后梗死相关动脉再 通的新指标 1.采用不同时间采用不同的观察指标；溶栓后90分钟胸痛消失，ST段回降。 2.CK峰值提前。 3.24小时内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置（深度1mm）。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值 1.前壁AMI伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值2.下壁AMI伴aVR导联ST段降低，不论V1导联ST段是否降低，属高危亚型，梗死面积大，预后不良。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值3.前壁AMI伴aVR导联ST段降低，梗死面积大，心衰发生率高。 ST段抬高的程度，导联数目和弓背向上型与梗死面积大小，心功能状态和预后密切相关。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 1左主干病变：STaVR抬高STV1和、V4至V6的ST段的下降，ST段改变总量18mm。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 2. 前壁、前间间壁或前侧侧壁梗死（左前降支病变变）：