骨折治疗观念
骨折治疗观念的转变 AO/BO/CO以及MO 朱江龙AO的由来：AO组织于1958年在瑞士成立（AO是德文 Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese的缩写，原意是 接骨手术集团 AO的目的：1、通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部 的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果断端出现骨痂，通常认为 是固定不稳的征兆，应该尽量避免。 2、在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、 无痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。 AO的功绩： AO技术的核心是骨折端间的加压固定 ， 以增加骨折固定的稳定性，达到肢体早期活动的 目的。折端间加压后的紧密接触在有良好血运的情 况下达到骨折一期愈合。对于复杂及关节内骨折取 得优良的治疗效果。 AO治疗引起的问题： 1、由于追求坚强内固定，特别是粉碎和复杂骨折，为达 到骨折端间的坚强固定，有时不得不进行广泛剥离，破 坏周围血供，而致固定端骨质疏松，骨折延迟愈合或不 愈合，甚至发生感染。 2、AO原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达 到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血 供为代价，无创操作实际是不可能的。 3、骨折经精确解剖复位、坚强内固定，断端不会发生坏 死吸收，也不产生外骨痂，骨折是由骨单位越过断端重 建。这种直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出钢 板后发生再次骨折。 4、经过这种严格措施后，并非总能达到早期无痛性功能 锻炼。相反，不是根据个别患者情况，为追求早期锻炼 ，效果适得其反，甚至发生内植物断裂或再骨折。 从AO到BO 微创技术：应用于骨折治疗是近年才开展的，目的是尽最大可 能保护骨折周围组织，特别是已受到一定损伤的血供。这种原 则正符合BO的要点。我国中西医治疗骨折（CO）的原则“筋骨 并重、动静结合、内外兼治、医患配合”的方针在某些方面与 BO也有类似之处。 BO（Biological Osteosynthesis）生物的-合理的接骨术 AO学派经过多年广泛实践,已形成从理论到技术设备一整套 体系.尽管存在一些严重缺点,但毕竟在骨折治疗上做出巨大 贡献. 从AO到BO 应当说BO是在AO的基础上发展起来的新概念, 它正是针对AO出现的缺点加以修正、改进、发挥，而并非 对其替。对某些AO原有的行之有效的法则和技术仍应保留 ，决不能一律排除。 BO的概念： “骨折的治疗必须着重与寻求骨折稳固和软组 织完整之间一种平衡”（Palmar）。强调骨折治疗要重视骨 的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。 BO的宗旨：保护骨的血供 在BO作用 下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨 愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑 形等阶段，表现在X片上的大量骨痂形 成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈 合相反。 BO的技术和方法： 间接复位：在原离骨折部位采用牵引器、外固架或联合应用多种方法。复位 目的在于矫正旋转、成角及短缩畸形，而不苛求解剖复位。对粉碎骨块可用牵引协助复位，使其 仍保持与相邻软组织连接。需要注意的是对于关节内骨折仍需解剖复位，尽最大可能保持关节面 平整。 对多数骨折采用我国传统手法多能取得成功。 稳定固定 1.钢板：在传统加压钢板基础上，经过动力加压钢板不断在钢板与骨骼接触的形式上几钢板的材 料上进行了改进： a.有限接触-动力加压钢板（LC-DCP）钢板的下面有多个凹陷，目的在于最大限度地减少与骨 膜及皮质骨的接触面约50%,保护骨的固有血供,还消除钢板的应力遮挡.凹陷下形成的骨痂作为一 种生理性张力带,增加骨强度。 b.点状接触钢板（PC-fix）：钢板与骨之间仅有点状接触，螺钉仅穿过近侧皮质，螺钉与钢板的 钉孔锁定。这种钢板类似皮下安放的外固定架，对骨的破坏更小。 c.桥接钢板：分直形或波形（Weber）钢板，用于长管状骨严重粉碎和有缺损者，钢板跨越粉碎 骨片，仅两端用螺钉固定。其目的在于维持骨的长度及对线，虽属不稳定固定，但可保存骨片与 周围软组织的附着，多能获得二期愈合。 2.材料：钛合金材料弹性模量低、应力遮挡 小、强度高、耐腐蚀性强、无磁性、生物相容性好， 已广泛应用于临床。 3.交锁髓内钉：符合生物力学要求，将钢板的偏心固定改为中心性固定。在股骨、胫骨及肱骨骨 折广泛应用。当闭合穿钉时，可避免骨折局部的血运遭到破坏。对开放性骨折可降低术后感染率 ，并有利于伤口的处理；对骨质疏松性骨折，可增加把持力。对比钢板有明显的优势。 4.骨外固定器：种类繁多，经过多年的临床实践，不论在构件组成、形式、材料及简单化等方面 都有很大改进，适应症越来越广使用也越来越方便，属于微创范畴。骨外固定器同样可用于断端 加压，其多样化用途如开放骨折、骨质缺损、肢体短缩等如应用得当，常能取得意想不到的效果 。 CO概念： 中西医结合治疗骨折称之中国接骨学（Chinese Osteosynthesis ，CO）。 CO系统的核心： 筋骨并重、动静结合、内外兼治 、医患配合。 CO系统治疗原则： 在有限手术配合下，将复杂骨 折转变为简单骨折，采用非关节外固定使患者早期 功能锻炼。这一转变使CO系统由原始无血疗法向有 血疗法转变。CO系统骨折愈合模式： 在骨折端骨皮质之外1/4萎缩 的情况下大量外骨痂生成（骨折二期愈合）。 CO系统中药应用：骨折中药应用原则：促进骨折处血液循环加大局部血 供，促进血肿机化，成骨细胞增生，加速外骨痂形成 。 开放性创面中药应用原则：调节局部免疫功能，利用 各种、细胞因子促进创面愈合 CO系统力学基础： 弹性固定在保持骨折断端微动的条件下的骨折加速愈 合模式。 MO概念： 记忆装置接骨术 （memory osteosynthesis，MO）。 机械接骨术 （Mechanical Osteosynthesis，MO） MO愈合方式： AO愈合方式：骨折端无外骨痂的一期愈合。其愈合 质量不理想，易再次骨折。 BO愈合方式：骨折端有外骨痂的二期愈合。从外骨 痂转变为骨性骨板，需要较长时间的塑形期。 MO现象：骨干部骨折与骨不连，术后3-4个月达到， 解剖形态的骨板样与类骨板样替代。 MO的问题： 由于持续加压作用，固定器嵌入骨干骨 皮质，难以取出； 由于MO的骨板样成骨现象（锁骨骨折），固定器被 覆盖其下，取固定器时损伤较大。AO新原则（2002年） 骨折的复位和固定以恢复正常的解剖关系。 根据骨折及损伤的个体差异，采用固定或夹板来稳定 。 通过细致的手法和轻柔的复位技术来保持骨和软组织 的血供。 局部及全身早期和安全的活动。 总结 应当说，任何一种内固定方法都不是十全十美，有 时在微创术式指引下，需联合应用，取长补短，如 同时进行内、外固定，多种内固定同时并用，或在 骨折不同部位，或在骨折不同阶段采用不同方法等 。 认为骨折的治疗方向就是手术，这是错误的，尤其 是对儿童骨折的治疗如此。 任何公认的适应症或禁忌症都是相对的。 要充分估计儿童的塑形能力，对成人的骨折也应具 体情况具体分析，如此才能选择最合理的治疗方法 。
