老年人心力衰竭的临床特点和药物治疗

老年人心力衰竭的临床特点和 药物治疗黑龙江省医院心内科 陈国俊心力衰竭（心衰）是一种复杂的 临床症症侯群，是各种心脏病的严重 阶段。按其发展过程可分为无症状性 、充血性心衰，按病理生理学改变可 分为收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰 （DHF）。由于人口老龄化，老年人 心衰的发生率日益升高。 据统计，50-59岁心衰的患病率为 1%，80岁者高达10%。在50-89岁的人 群中，年龄每增加10岁，其患病率升高 1倍。老年患者占心衰总数的75%。心 衰又是造成老年人死亡的常见原因，其 猝死发生率5倍于普通人群。如何正确 识别和处理老年人心衰，降低其发病率 和病死率，是一个重大的医学问题。一、慢性心衰竭（HF）治疗要点1、心衰（HF）进展链 各种病因激活神经内分泌系统心肌重塑 （心肌重量、容量、心脏形态均改变）HF （EF，HF的症状和体征均出现） HF治疗：（1）病因；（2）ACE-I；（3） 阻滞剂；（4）抗醛固酮剂；（5）利尿剂；（ 6）洋地黄。2、HF的评定 （1）心脏病性质和程度判断：病 史、体征；超声：定性、定量，疗效 评估；核素：心室造影和心肌显像； X线；心电：心梗、心肌损害、心 律失常；冠造：定性心功；存活心 肌。（2）心功不全程度判断 心功分级1IV级；6min步行试验 测量在规定的时间内步行距离；液体 潴留及其严重程度，判断罗音、肝大、 颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、体重增 加。3、HF的一般治疗 （1）病因：手术、瓣膜、血 管重建术、室壁瘤、生活方式； （2）去诱因：房颤、贫血、 电解质、肺梗塞、低盐； （3）关于心肌能量药的应用 问题：不推荐应用这类药物，如 辅酶Q10、肌苷、ATP和生长激 素等。改变病情的治疗改变病情的治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 AT IAT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠 排钾 纤维化 交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR; -受体下调 ; 心脏毒性 4、HF的药物治疗 （1）利尿剂是治疗HF的基石之一。应用要 点：有液体潴留时应用利尿剂；小剂量 开始，肾功损害时应用速尿为宜，III、IV心 功亦应用速尿为宜；体重是监测利尿效果 时指标；有利尿剂抵抗时A：静脉；B：联 合用药；C：增加肾血流量，ACE-I是治疗HF 的另一个基石。（2）ACE-I：I-IV级心功均可应用； 递增；目标剂量或最大的耐受量； 终生使用；禁忌：·双侧肾动脉狭窄 ；·高血钾；·血肌酐>225mol/L；·低血 压（高压<90mmHg）；·不良反应：咳 嗽、血管性水肿、高血钾、低血压。（3）阻滞剂 适用NYHA心功能II、III级患者，而 不适于急性左心衰者多与ACE-I，利尿 剂、地高辛合用。注意：阻滞剂应 从小量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索 洛尔12.5mg/d，卡维地洛6.25mg/d，每2 周剂量加倍）。不良反应：低血压、 心动过缓，HF恶化。（4）洋地黄：安全、有效、方便、 廉价。不推荐用于NYHA心功能I级患 者，地高辛剂量0.25mg/d，70岁以上 ，肾功能减退者0.125mg，一次/日或 隔日一次。对控制快速房颤时心室率 较为有效。 （5）醛固酮拮抗剂：对NYHAIII、 IV级HF者提供应用，20mg/d。（6）ARB：ARB治疗HF有效，副 作用较ACE-I少，对不能耐受ACE- I者尤其适用于ARB，ARB亦能引 起低血压、高血钾及肾功损害，可 与ACE-I合用。（7）环腺苷酸依赖性正性肌力药。多 巴酚丁胺和米力农，CAMP（环磷苷 酸）正性肌力药不主张慢性HF者长期 间歇应用，对急性HF和难治性HF可考 虑应用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg ，min 。米力农：-5ug/kg负荷量，继 以0.375-0.75 ug/kg，min。5、HF伴心律失常 （1）无症状心律失常不处理； （2）去除致心律失常原因； （3）胺碘酮为宜，但不主张预防用药； （4）I类抗心律失常药不宜应用。慢性收缩性HF的诊断（左室产大，LVEF40%）去除或缓解其本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术做出评定，冠心病对血运重建作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（滴定至病情控制后长期维持， 即罗音消失，水肿消退，体重恒定）ACE-I（NYHA I-IV级）阻滞剂（NYHAII、III级）地高辛 （NYHAII-IV级）醛固酮拮抗剂（NYHAIII、IV级）I II III IV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACEI二、老年人HF的临床特点 1、病因特点 （1）病因构成不同 凡能导致成年人心衰的病因，都可引起 老年人心衰，但构成比不同。非老年人心 衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心病 为主，而老年人则以高血压、冠心病、肺 心病居多。随着人类寿命的处长，钙化性 心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年人 心衰的病因中占有重要地位。（2）多病因并存 在老年人心衰中，两种或两种以 上心脏病并存的检出率高达65%， 以冠心病伴肺心病、高血压伴冠 心病，DM伴CVD或/和HT多见， 其中一种心脏病是引起心衰的主 要原因，另一种则参与和促进心 衰的发生和发展。 （3）诱因更重要 由于老年人心脏储备功能差和心脏病 相对较重，诱因在老年人心衰中所起的 作用比非老年人更重要。主要诱因有： 感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的 老年人9%死于心衰；心肌缺血：老年 人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺 血诱发心衰者（10.3%）明显高于成年人 （2.8%）；心律失常：老年人心律失 常诱发心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心 律失常；输液。2、病理生理特点 （1）心排出量明显降低：由于心脏 增龄性变化，老年人最大心排出量（ 17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明显减少，老年人心衰时心 排出量比非老年患者减少更明显。（2）较易发生低氧血症：老年人心 衰时，由于增龄性呼吸功能减退，低 心排出量，肺瘀血、肺通气/血流比 例失调等原因，容易出现低氧血症， 即使轻度心衰也有明显的低氧血症。（3）心率对负荷的反应低下：老年 人因窦房结等传导组织的退行性变 ，患有心衰时心率可以不增快，即 使在运动和发热等负荷情况下，心 率增快也不明显，这与非老年人心 衰不同。（4）更容易发生DHF：老年人由于 心肌增大及其间质纤维化、导致心室 顺应性降低、心室充盈障碍，比非老 年人更易发生DHF，占老年人心衰的 40%。70岁以上老年人心衰患者中 DHF占50%以上。3、临床特点 （1）症状不典型：非老年人心衰多 有劳性力呼吸困难（心衰最敏感的症 状）、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼 吸等典型表现，而在老年人心衰中往 往缺如。这是因为老年人常采取宁静 的生活方式，缺少体力活动百不出现 劳力性呼吸困难。老年人中度心衰可 以完全无症状。 一旦存在某种诱因，则可发生急性左心 衰。有些老年人在白天进食或运动后发 生阵发性呼吸困难，其临床意义与夜间 阵发性呼吸困难相同。老年人出现卧位 干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症 状。老年人白天尿少而夜间多尿，可能 是心衰的首发症状。老年人不寻常的大 汗淋漓，尤其是面、颈部大汗，往往是 心衰的征象。（2）非特异性症状常见：神经精神症 状：老年人心衰因脑灌注不足可出现精 神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏 睡等症状，其中精神错乱可以是老年人 心衰的主要表现，容易漏诊，高龄老年 人心衰漏诊率高，即可能与此有关。 疲劳、乏力、虚弱、不愿行走：许多老 年人心衰在活动时并未表现明显的气促 ，而是极度乏力。极度乏力常常是多种 因素引起，心排出量养活导致组织灌注 不足是其主要原因。 恶病质：指半年内体重降低7.5%以上， 且体重指数<24。这是老年人心衰中相对 常见而未受到重视的一种临床状态。是一 种病情险恶的征象，预示死亡。ACEI对 此有一定的改善作用。 （3）体征特异性差：与非老年人比较， 老年患者心衰体征的特异性较差，应加强 综合判断。老年人颈静脉怒张、心尖搏动 移位不能作为心衰的指标。 非老年人心衰时心率明显增快，而老年人可 能因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合 征，心率不快，甚至心动过缓。在呼吸困难 时肺部湿罗音增多和范围扩大，则对心衰仍 具有诊断价值。老年人慢性心衰可发生不同 程度的胸水，而且可发生于典型心衰症状之 前，容易误诊。老年人踝部水肿既见于心衰 ，也常见于活动少、慢性下肢静脉功能不全 和低蛋白血症等，所以周围性水肿不是老年 人心衰的可靠体征。（4）并发症多：心律失常：老年人心衰 时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、 电解质紊乱及药物的影响，各类心律失常的 检出率明显高于非老年人，其中以室性心律 失常最多见。肾功能不全（肾衰）：老年 人心衰，因肾灌注不足可引起尿少和肾前性 氮肥质血症，其检出率高达65%，其中中重 度肾衰17%。心衰伴肾衰不仅增加了治疗的 难度，而且增加了病死率，肾衰是影响心衰 患者生存率最重要的因素。 水电解质及酸碱失衡：老年人心衰由 于限钠、食少，继发性醛固酮分泌增加 及利尿剂等因素的影响，比非老年人更 易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱 及低氯性低谢性碱中毒和代谢性酸中毒 ，从而使病情恶化，加速死亡。认知 功能障碍：老年人心衰时很容易发生认 知障碍，其发生率比无心衰者高1.96倍 ，主要与心排出量减少所致的脑缺血、 脑白质损害及药物的影响有关。（5）再入院者多：与非老年患者 比较，老年心衰患者入院次数更多 ，住院时间更多，心衰是导致老年 人反复住院最常见的原因，其主要 原因是患者对饮食和药物治疗的依 从性差。（6）诊断要点：寻找心衰早期征 象。左心衰的早期表现有一般活动 后气短、平卧气短而高枕缓解、夜 间干咳而坐位缓解、夜间阵发性呼 吸困难、睡眠中气短憋醒、交替脉 、奔马律。右心衰的早期征象有颈 静脉博动增强、颈静脉压随吸气而 升高（Kussmaul征阳性）、左叶肝 大、尿少及体重增加等。 重视心衰不典型表现：有心衰的 典型表现容易诊断，但老年人心衰 常常表现不典型，故诊断中特别重 视心衰的不典型表现，若有提示心 衰的征象，应及时做心电图、X线 胸片、超声。明确心衰类型： SHF和DHF的药物治疗有原则上不 同，诊断时必须明确是收缩性或舒 张性，还是混合性。 SHF是指心室收缩功能障碍使收综合期排空 能力减退而导致心输出量减少，其特点是心 室腔扩大、收缩末期容积增大和左室射血分 数（LVEF）降低。DHF是指心肌舒缓和/或 顺应性降低使心室舒张期充盈障碍而导致心 输出量减少，其特点是心肌肥厚、心室腔大 小 和射血分数正常。DHF多见于老年女性 且多较肥胖，起病可急骤，病情迅速恶化， 常表现为肺水肿，通常由重度高血压或急性 心肌缺血所致，心室率快的心房颤动也是常 见的诱因。 SHF和DHF的临床表现相似，床旁无 法区别，主要依靠超声。以下几点有 助于二者的区别：DHF常常先于 SHF，是心衰的相对早期阶段，预后 比SHF好。DHF是心室壁压力升高 所致的一种急性血流动力学紊乱，常 常在急性心肌缺血或与高血压有关的 急性失代偿情况下急性发作，而SHF 的病程倾向于渐进性。右心衰退的 体征多见于SHF，较少见于DHF。 有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马 律、心电图有Q波、心室腔扩大、 LVEF降低，可考虑诊断为SHF；而 有高血压史、心电图示心肌肥厚、出 现第4心音、心室腔不大、LVEF正常 ，应诊断为DHF。老年SHF常同时 存在DHF，DHF不一定同时存在SHF ，单纯DHF的心衰症状可不明显。4、治疗特点：老年人心衰治疗的基 本原则与一般心衰类似，但应着重注 意以下几点： （