颈部血管超声检查-2013
第三军医大学西南医院超声科郭燕丽2013.4颈部血管超声检查前 言一、彩色多普勒超声检查在颈部血管疾病中的优势Ø价格便宜Ø无创伤性Ø图像实时动态、形象直观Ø可重复性强为周围血管疾病（包括颈部血管）的诊断提供了无创性和方便快捷的方法目前应用于临床的颈部血管超声的主要检测方法包括二维超声、彩色多普勒血流显像(CDFI)、频谱多普勒和超声造影，不仅可以直接显示颈部血管疾病的解剖结构，同时还能为临床医师提供丰富的血流动力学信息（如流速、压差等）二、颈动脉超声检查新技术Ø 颈动脉灰阶血流(B-flow)成像技术Ø 颈动脉超声造影Ø 颈动脉三维超声Ø 颈动脉弹性成像(ET技术)血管回声跟踪技术评价颈动脉弹性的临床研究ü血管回声跟踪技术（echo tracking，ET）可自动计算和显示血管内径的变化幅度，动脉弹性变化在早起诊断动脉硬化中的作用日益受到重视üET技术将形态学和功能参数结合，是一种无创性准确评价血管弹性的超声检查手段；其测量精度高达0.007-0.013mmü主要参数：血管弹性参数（Ep），僵硬度（），顺应性（AC），脉搏波速率（PWV ），增大指数（AI）ü 动脉弹性降低与血管内皮功能障碍有关，血管内皮功能变化是临床动脉粥样硬化性疾病的早期标志，因此ET技术对于动脉粥样硬化的早期发现和干预具有重要价值ü 研究证实，动脉弹性异常是心脑血管事件的预测因素之一，如冠心病、心肌梗死和脑梗死等，因此ET技术将越来越受到重视三、颈动脉超声检查与脑血管病p颈动脉疾病（先天性或后天性）与脑血管疾病高度相关p颈动脉狭窄是引起脑卒中、脑缺血的重要原因p颈动脉狭窄大多数由动脉粥样硬化引起的，占所有原因的90%左右p颈动脉粥样硬化主要引起两方面的脑损害：脑供血下降和脑梗塞，尤以后者最为危险。其中颈动脉斑块与脑梗塞有明显关系，因此早期发现及时治疗，可有效预防脑梗塞发生Ø由于颈部血管位置表浅，彩色多普勒超声可以较准确地判断颈部血管病变的原因（动脉内膜情况、动脉走形、动脉发育和动脉瘤）Ø 特别是彩色多普勒超声能清晰地显示动脉的二维解剖、内膜的情况、斑块的形成及其形态特征、动脉有无狭窄或闭塞，能为临床医师提供多方位的诊断信息彩色多普勒超声是预防和评估脑血管病治疗效果的重要检查手段颈部血管超声第一节 颈部血管解剖、检查方法和正常超声图像第二节 彩色多普勒超声在常见颈部血管疾病中的应用第三节 小结（颈部血管超声的目的、适应症）第一节 颈部血管解剖、检查方法和正常超声图像1.颈部血管解剖颈总动脉：左颈总动脉在左锁骨下动脉起始的右前方，起自主动脉弓， 经过左胸锁关节的后方。右颈总动脉在右胸锁关节后方起自无名动脉分 叉处颈外动脉：此动脉的起始位置在颈内动脉的前内侧，然后行至颈内动脉 的前外侧颈内动脉：它在甲状软骨上缘处起自颈总动脉，起始部稍扩张形成颈动 脉窦，颈内动脉先是在颈外动脉的后外侧，但很快就到了它的后内侧， 沿咽的外侧壁上行锁骨下动脉：是一对较粗大的动脉干，左侧直接起自主动脉弓，右侧起 自头臂干椎动脉：它起源于锁骨下动脉第l段，于前斜角肌内侧上行上穿6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅。左右椎动脉合成一条基底动脉，分支供养脊髓及脑的一部分颈内静脉：在颈静脉孔处续于乙状窦，沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉2.正常颈动脉超声图像二维超声表现正常颈动脉管径左、右对称，管壁分为三层：ü 内膜层一中等回声(1)ü 外膜层一强回声(3)ü 内、外膜之间的间质层一近似无回声(2)内膜薄而平滑与外膜平行，连续性好颈总、颈外、颈内动脉三者内径比较，其大小依次为颈总颈内颈外动脉颈动脉内径在正常人中随年龄增长有增宽趋势颈外动脉颈总动脉颈内动脉内中膜厚度的测量（IMT）Ø动脉粥样硬化是直接影响内膜厚度的疾病，但在活体测量中，目前尚没有仅用于内膜厚度测量的好方法Ø高频超声能清晰显示动脉壁的三层结构，其中内膜与外膜之间的内中膜在高频超声中能被清晰地显示Ø内中膜厚度（intima-mediathickness，IMT）是指内膜与管腔界面至中层与外膜分界面之间的距离Ø应选择远侧壁测量动脉壁的内中膜厚度Ø超声能够根据测量内中膜厚度（IMT）来判断内膜厚度，显示颈动脉壁的病变，此法适用于动脉粥样硬化病变的各个阶段，从而成为诊断早期动脉粥样硬化的良好影像学方法Ø中国医师协会超声分会指南：IMT>1.0mm为内膜增厚，>1.5mm为斑块形成彩色多普勒表现Ø 正常情况下，颈动脉管腔血流切面图像为层流Ø 颈总动脉和颈内动脉在舒张期仍具有一定的血流，在整个心动周期，颈总动脉和颈内动脉的彩色多普勒检查显示为略带起伏、稍有变化的彩色血流Ø 颈外动脉在舒张期无血流或血流很少，因此，它的彩色多普勒特点是忽隐忽现的彩色血流正常颈动脉分叉血流在颈总动脉分叉部，颈内动脉起始段膨大(颈动脉窦)，此处血流紊乱，甚至出现轻微的涡流，彩色多普勒检查时则显示为颜色不一的彩色血流，这种血流紊乱的程度取决于颈动脉窦的大小和颈内、外动脉的夹角正常颈总动脉血流频谱正常颈内动脉血流频谱正常颈外动脉血流频谱3.正常椎动脉和椎静脉二维超声：显示颈总动脉的长轴后，慢慢地向后外移动扫 查，可显示位于两个横突之间的椎动脉和椎静脉，向下可显示 椎动脉的起始部，左右椎动脉内径不一，多数情况下左侧大于 右侧彩色多普勒超声：正常情况下椎动脉彩色多普勒血流充盈 完整，与椎静脉血流颜色不同椎动脉起始段彩色血流充盈好LSCA正常椎动脉血流频谱：椎动脉频谱形态与颈内动脉相似，为低阻力型频谱4. 锁骨下动脉的超声检查方法和图像特征Ø 扫查的体位同检查颈动脉，探头置于患者颈根部，在锁骨上下方扫查锁骨下动脉Ø 如果患者肥胖、锁骨下动脉起始端位置较深，常规线阵高频探头显示不清时，可选择凸阵探头，能有效提高锁骨下动脉的显示率INARCARSCA5.颈内静脉超声检查方法和超声图像表现颈内静脉位于颈总动脉外侧，正常颈内静脉超声检查方法 与颈动脉方法基本一致，注意探头不要加压二维超声表现正常颈内静脉壁薄，为一层清晰光带，连续性好，管腔呈 无回声暗区，随呼吸管腔有膨胀与缩小变化彩色多普勒表现Ø 颈内静脉彩色血流颜色与颈总动脉相反Ø 频谱形态随着呼吸变化，近心端可出现三峰型，即在心脏收缩及舒张早、中期静脉血流流向心脏，形成二个正向波峰，在舒张晚期右房收缩，血液逆流出现反向血流，出现负向第三峰第二节 彩色多普勒超声在常见颈部血管疾病中的应用一、 颈动脉粥样硬化Ø 本病病理变化主要是颈动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞Ø 好发于颈动脉分叉处和主动脉弓的分支部位。颈总动脉分叉处、颈内动脉起始段、锁骨下动脉起始段和椎动脉开口处是颈部血管超声检查的重点颈动脉粥样斑块引起缺血性脑卒中的机制Ø 粥样斑块不断增大，直接阻塞血管Ø 斑块不稳定、破裂，破裂的斑块栓塞远端的血管Ø 破裂或未破裂的斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓Ø 狭窄颈动脉使远端的灌注区下降，导致分水岭区供血不足，形成边缘带梗死或低灌注性梗死（一）动脉粥样硬化的三个阶段及其 相对应的二维超声图像特征1.脂质条纹期：是动脉粥样硬化的最早期改变，最早可出现于儿童期，脂质条纹在超声图像上表现为动脉内膜的轻度增厚，只有少量类脂质沉积于内膜而形成脂肪条带，呈线状弱回声。IMT厚度在1.0-1.3mm之间2.纤维斑块病变ü 随着胆固醇迁移的增多，由早期的脂质条纹到凸起的粥样斑块ü 它主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞所组成一纤维膜（纤维帽），病灶处纤维组织增生形成ü IMT厚度>1.5mm可以称为斑块形成，斑块的大小、质地、形态变化，可造成不同的血流动力学改变3.复合病变ü 由纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成ü 斑块可因内膜表面破溃而形成粥样溃疡，容易破损的斑块为不稳定斑块ü 斑块表面覆盖的纤维帽中平滑肌细胞少，脂质池较大，当血压升高、动脉痉挛时，容易发生破裂ü 超声图像上最显著的特点为斑块表面凹凸不平（二）颈动脉斑块的二维超声图像特征颈动脉斑块因内部成分不同，回声强弱也不等，由强至弱依次为钙化斑块、纤维斑块、斑块内出血或脂质性斑块1.扁平斑ü 为早期少量类脂质聚集，内膜不光滑，内膜局部或弥漫性稍增厚ü 超声显示为动脉内中膜偏心型稍增厚，属于相对稳定性斑块2.软斑ü 主要由脂肪物质或出血产生，表面有连续回声和光滑的纤维帽ü 超声表现：斑块呈弱回声或等回声者，其形态多不规则，可以是局限性或弥漫性分布，IMT>1.5mm, 属于均质回声斑块3.硬斑ü 斑块呈强回声，主要是指斑块纤维化，钙化时回声增强伴有不同程度的声影，属于不均质回声斑块4.混合回声斑ü 斑块的内部常伴出血、溃疡和感染ü 斑块的超声回声呈低、中、强回声，是我们日常工作中最常见到的斑块回声类型，属于不均质回声斑块5.溃疡斑ü 斑块的表面常伴有出血、感染，内膜表面破溃而形成粥样溃疡ü 超声表现为斑块不规则，表面不平，为不稳定性斑块（三）颈动脉斑块的彩色多普勒超声1. 颈动脉轻度狭窄：彩色多普勒超声显示无明显的湍流。颈动脉轻度狭窄的频带轻度增宽，峰值流速无明显变化或轻微加快2.颈动脉中度狭窄或重度狭窄：Ø 彩色多普勒超声为血流束明显变细，在狭窄处和狭窄后呈色彩镶嵌的血流信号Ø 中度以上狭窄频谱多普勒超声表现为频谱充填，峰值与舒张末期流速加快Ø 动脉完全闭塞者，则管腔内无血流信号3.彩色多普勒超声有助于明确斑块表面有无溃疡形成，确定斑 块是否为易损斑块？颈动脉斑块形成，斑块内部和边缘有血流信号充填斑块有溃疡易损斑块股动脉斑块处溃疡形成溃疡斑块的超声图像特征（中国医师协会超声分会指南）Ø 二维超声：斑块表面不光滑，形成“火山口样”的缺损区，斑块表面缺损的长度和深度2mmØ CDFI：缺损内有血流信号充填实时超声造影能无创地定量评价斑块内新生血管的增强情况和斑块的稳定性，鉴定易损斑块和稳定斑块脑梗死组斑块内新生血管含量要比非梗死组丰富，斑块内血管的丰富程度，与脑梗死密切相关实时超声造影技术与斑块的稳定性非脑梗死患者颈动脉后壁斑块造影显示：造影剂以斑块外膜来源为主脑梗死患者颈动脉后壁斑块呈团状增强，造影剂既有从管壁外膜来源 ，也有管腔来源稳定斑块易损斑块（四） 超声在颈动脉狭窄的分级中的应用颈动脉狭窄程度的超声测量方法主要有形态学和血流动力学指标法p形态学主要通过直径狭窄率和面积狭窄率来计算，面积狭窄率更为准确一些。p血流动力学是通过脉冲多普勒来评价颈动脉狭窄程度，常用指标为收缩末期峰值血流（PSV）、舒张末期流速（EDV）、颈内动脉和颈总动脉收缩末期峰值流速的比值（PSVICAPSVCCA）、颈内动脉和颈总动脉舒张期血流流速的比值 （ESVICAESVCCA ）美国放射年会超声分会(1)正常或50%，PSV125cm/s, EDV40cm/s(2) 面积为50%-69%，流速异常Ø 收缩期流速>125cm/s、40cm/s、2.0、230cm/sØ 舒张期流速>100cm/sØ 狭窄段与狭窄远段流速比值>4.0（4）闭塞：面积狭窄率为100%，彩色多普勒超声显示颈动脉管腔内无血流信号显示，要注意结合其他检查，如超声造影、DSA等临床意义超声可以清晰显示颈动脉管壁的结构，检出动脉粥样硬化斑块和血栓，鉴别扁平斑、软斑、硬斑、混合斑、溃疡斑以及斑块内的血流灌注情况二维超声和彩色多普勒超声结合能够较准确地判断颈动脉狭窄的程度和范围，为临床预防和治疗方案的选择提供了客观依据（五）超声已成为颈动脉支架成形术（carotid artery Stenting, CAS）后首选的随访工具术前术后支架置入术后再狭窄术后2年复查支架内未见血 流信号ü 超声的优越性使它成为CAS术后常规的随访手段颈动脉支架置入术后1个月 复查支架内血流通畅二、多发性大动脉炎多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，导致管腔节段性狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成Ø其确切病因不明，临床表现复杂Ø本病急性期为动脉周围炎及动脉外膜炎，以后
