2013慢性胃炎诊断与疗效评价问题

1 1慢性胃炎的诊断、治疗与疗效评价慢性胃炎的诊断、治疗与疗效评价唐旭东唐旭东2013.03.15 2013.03.15 厦门厦门主要内容慢性胃炎的诊断与分类慢性胃炎的治疗共识慢性胃炎的疗效评价慢性胃炎有关问题的讨论一、慢性胃炎的诊断与分类慢性胃炎的概念慢性胃炎的分类慢性胃炎的诊断慢性胃炎的基本概念慢性胃炎(chronic gastritis, CG)系指不同病因所 引起的胃黏膜的慢性炎症性病变。病因与发病：幽门螺杆菌（Hp）感染，其他如酗酒 、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食 因素等也可引起慢性胃炎。人群调查显示慢性胃炎的患病率很高;由于多数慢性胃炎患者没有症状，因此难以获得准 确的患病率，大致略高于当地人群中Hp的感染率；慢性胃炎的患病率，一般随年龄的增加而升高，50 岁以上人群患病率可达50，性别之间无明显差异，不同国家或同一国家的不同地区之间患病率有所 不同。慢性胃炎流行病学慢性胃炎分类方法很多，譬如病因分类等；消化内镜分会：浅表性胃炎、糜烂性 胃炎，出血性胃炎，萎缩性胃炎。消化病学分会中国慢性胃炎共识意 见（2006.上海）：慢性胃炎分为非萎缩性胃炎 （浅表性）和萎缩性胃炎两大基本类型，此外还 有患病率较少的特殊性胃炎。慢性胃炎分类慢性胃炎临床表现多数慢性胃炎患者无任何症状；有症状主要为消化不良，且为非特异性；消化不良的症状的有无和轻重，与慢性胃炎 的内镜所见和粘膜病理组织学分级无明显相关 性。（1）非萎缩性胃炎（即浅表性胃炎/“浅表”词义不准） ：以内镜诊断为主，须与组织病理学检查结合诊断。内镜：红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平 ，出血点/斑，黏膜水肿及渗出。其中糜烂分为2种类型 ：平坦型和隆起型。 慢性胃炎诊断各种病因引起的胃粘膜炎性反应，称为胃炎；以急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时，称为 急性胃炎；以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是 淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时，称为慢性胃炎；当胃黏膜在慢性炎性细胞浸润的同时见到急性炎性 细胞浸润时，称为慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活 动。（2）萎缩性胃炎：主要依靠组织病理学检查。内镜与病例的符 合率较低，38%-78%。内镜：黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至内镜：黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等。消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等。腺体萎缩的诊断不必考虑活检标本萎缩的块数和程度，即使在几 块活检标本中只有1块显示黏膜固有腺体减少，亦可诊断为萎缩性胃炎。活检组织太浅取于糜烂/溃疡边缘的黏膜 影响萎缩的判断包埋方向不当等临床医生可根据病理检查结果结合内镜所见，最 后做出萎缩范围和程度的判断。慢性胃炎的临床诊断慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（浅表性）和萎缩性 胃炎两大基本类型；基于病理组织学定性后，如同时存在平坦或隆起 糜烂、出血、粘膜皱襞粗大或胆汁反流等征象， 则可依次诊断为CSG或CAG伴糜烂、胆汁反流等。1515慢性非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎（分型） 伴/不伴胆汁反流、糜烂、粘膜出血 病变范围：胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全 胃炎胃体为主（分部位） 内镜下病变程度分级（分级）胃镜诊断内容包括：2003-消化内镜学分会慢性胃炎的内镜分型分级标准及治 疗的试行意见对慢性胃炎各种病变做出分级2006-中国慢性胃炎共识意见：现有内镜分类存在人为主观因素或 过于繁琐，根据内镜所见难以作慢性胃炎严重程度分级2012-中国慢性胃炎共识意见：合理而实用的分级有待进一步研究 和完善慢性胃炎的主要的主要5 5种组织学变化种组织学变化慢性胃炎的粘膜病理报告的主要5种组织学变化：幽门螺杆菌感染 慢性炎症 活动性 萎缩 肠化异型增生首先区分有无腺体萎缩胃组织病理学分级（直观模拟评分）胃组织病理学分级（直观模拟评分）与幽门螺杆菌的密切关系前面，已经讨论了慢性炎症、活动性和萎缩。HP感染：Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因；Hp感染引起胃黏膜的活动性炎症；长期感染Hp，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化。胃黏膜肠化生p化生（metaplasia）：是组织对慢性炎症的应答方式之一，即一种成熟 细胞类型替代另一种成熟细胞类型的过程。理论上，化生来自于干细胞的异常分化，或者是 一种成熟细胞类型转分化（transdifferentiation）为另 一种成熟细胞类型。p胃黏膜肠化生（intestinal metaplasia，IM）：在慢性胃黏膜炎症时，胃小凹和/或腺体上皮细胞 被肠上皮细胞所替代。胃黏膜萎缩种类胃黏膜萎缩胃黏膜萎缩化生性萎缩，应用黏液染色化生性萎缩，应用黏液染色 （AB/PASAB/PASHID/ABHID/AB）划分为）划分为非化生性萎缩非化生性萎缩小肠型小肠型大肠型大肠型相关概念相关概念: :ØØ化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺体替代；化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺体替代； ØØ非化生性萎缩：胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组织非化生性萎缩：胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组织 替代或炎性细胞浸润所致。替代或炎性细胞浸润所致。 化生性萎缩：化生性萎缩： ØØ肠上皮化生：胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞；肠上皮化生：胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞； ØØ假幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。假幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。1972年WHO胃癌专题小组提出“胃癌的先兆”（胃癌前变化）胃癌前疾病临床状态，包括慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、残胃、恶性贫血等；此类患者较之正常人容易发生胃癌。胃癌前病变病理学概念，指胃粘膜及腺上皮的 某种病变，包括胃粘膜上皮异型增生和型肠化。肠型胃腺癌发生的演化规律1.Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial processFirst American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992;52:673540. 2.Clouston AD. Timely topic: premalignant lesions associated with adenocarcinoma of the upper gastrointestinal tract. Pathology 2001;33:2717. HPHP感染及其他因素感染及其他因素萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生肠上皮化生异型增生肠型胃腺癌肠型胃腺癌非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎最重要、最明确的胃癌前病变最重要、最明确的胃癌前病变非常规途径非常规途径异型增生的性质异型增生的性质肿瘤性病变无间质侵犯细胞和腺体结构异常C1无腺瘤/异型增生 （包括正常、反应性、再生性 异型增生，萎缩与肠上皮化生 上皮）随访有或无必要C2不确定性 腺瘤/异型增生随访是必要的， 因为病损的性质不明C3非浸润性低级别瘤变形成（低级 别腺瘤/异型增生）病变部位的局部治疗 或倾向于随访C4非浸润性高级别瘤变形成 4.1 高级别腺瘤/异型增生 4.2 非浸润性癌（原位癌） 4.3 可疑的浸润性癌局部治疗 如内镜粘膜切除或局部手术切除C5浸润性癌形成 5.1 粘膜内癌 5.2 粘膜下或粘膜以远癌需要立即治疗， 除非有临床禁忌症维也纳分类（维也纳分类（19981998年）及其处理措施年）及其处理措施“不典型增生”/“异型增生”/“上皮内瘤变”上皮内瘤变（IEN）：特指病理上发展为浸润癌之前的异型增生性病变，包括异 型增生和原位癌。分为轻、中、重三级，或分为低级别和高级别。日本学者与欧美学者的差异：日本学者对癌的诊断主要是根据细胞形态和结构的变化， 包括细胞大小不一、细胞核增大，染色质浓集、极性消失、核 仁突出、腺体结构复杂、出芽、分枝、背靠背等；欧美学者则把浸润作为诊断癌的必须标准。有部分专家认为：异型增生的本质是肿瘤性改变，而不典型增 生是炎性病变引起的细胞不典型表现。在WHO胃肠肿瘤的新分类中，明确使用上皮内瘤变，但异型增生 一词并列使用。胃癌前病变转为胃癌的进展率（progression rate )de Vries AC,et al. Gasteroenterology, 2008;134:945952血清学检查在萎缩性胃炎中的应用近年来发现血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG） 、的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮助称之为胃黏膜的血 清学活检：ØØ胃体萎缩者血清胃体萎缩者血清G-17G-17水平增高，水平增高，PGI PGI和和PGI/PGIIPGI/PGII比值（比值（PGRPGR）降低；）降低；ØØ胃窦萎缩者胃窦萎缩者G-17G-17水平降低而水平降低而PGIPGI和和PGRPGR正常；正常；ØØ全胃萎缩者则两者均降低；全胃萎缩者则两者均降低；ØØ胃癌时胃癌时PGIPGI和和PGRPGR更为降低。更为降低。二、慢性胃炎的西医治疗共识慢性胃炎的治疗慢性胃炎的治疗目的：缓解症状；改善胃黏膜炎性反应。治疗应该尽可能地针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎相关治疗共识Hp阳性的慢性胃炎：胃黏膜萎缩、糜烂、消化不良症 状者推荐根除。慢性胃炎：胃粘膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症 状为主者根据病情或症状轻重选用抑酸剂、H2受 体拮抗剂、PPI。对症用药：上腹饱胀、恶心或呕吐等为主者促动 力剂；伴胆汁反流者促动力剂、有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；进食相关的腹胀、纳差等消化不良 症状者消化酶制剂。胃癌风险防控抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度；叶酸可改善萎缩性胃炎并预防胃癌，癌变时DNA有低甲基化改变，叶酸可提供一碳基团，为合成DNA所必需者；茶多酚、大蒜素可预防胃癌；中药与中药复方的防治作用。 慢性胃炎的定期随访目的是提高早期胃癌的诊断率不同程度萎缩性胃炎的随访时间随访内容：内镜及病理检查不伴肠化或 异型增生者中重度萎 缩 伴肠化者轻度异型增 生者重度异型增 生者12年1年6个月立即复查胃 镜和病理， 必要时手术 治疗或内镜 下局部治疗三、慢性胃炎的疗效评价“临床有效”不等于严谨的科研举证科研：科学证据科研：科学证据临床：比较宽泛临床：比较宽泛国际药物经济与疗效研究协会国际药物经济与疗效研究协会 欧洲生存质量评估协调处欧洲生存质量评估协调处 FDAFDA与与HRQOLHRQOL工作组工作组 国际生存质量研究协会国际生存质量研究协会临床疗效临床疗效评价方案应包括四方面的内容：方案应包括四方面的内容：慢病慢病更重视生存质量的评价更重视生存质量的评价3636对于慢性非萎缩性胃炎对于慢性非萎缩性胃炎主要指标：主要指标：胃镜还是病理？胃镜还是病理？-胃镜与病理一致性高胃镜与病理一致性高胃镜胃镜黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、水肿、充血渗出黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、水肿、充血渗出病理病理定性定性（炎症、活动性）（炎症、活动性）次要指标：次要指标：主要症状评分主要症状评分基于患者报告临床结局（基于患者报告临床结局（PROPRO）量表）量表3737对于萎缩性胃炎对于萎缩性胃炎主要指标：主要指标：结局指标结局指标胃癌发生率胃癌发生率替代指标替代指标癌前病变癌前病变（胃镜（胃镜 + + 病理）病理）次要指标：次要指标：背景病变背景病变炎症、活动性、萎缩、肠化（胃镜炎症、活动性、萎缩、肠化（胃镜 + + 病理）病理）主要症状评分主要症状评分基于患者报告临床结局（基于患者报告临床结局（PROPRO）量表）量表评价中的关键问题：评价中的关键问