慢性心力衰竭诊断与治疗的新进展-严晓伟
慢性心力衰竭诊断 与治疗的新进展北京协和医院心内科 严晓伟冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化 左心室肥厚危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死 心律失常 心肌丧失心室 重构心室扩大心血管病事件链心衰流行病学美国资料 500万人患病，新病例 40万-70万/年国内资料 10个省市，15518人调查 城市人群患病率为1.1%，农村人口为0.8% 男性：0.7%，女性：1.0%1980、1990、2000住院心衰患者回顾调查 风心病构成比下降约50，冠心病上升为首位病因 中华心血管病杂志，2003，31：36Cardiorenal Digitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamic Vasodilators or positive inotropes to relieve ventricular wall stressNeurohormonal ACE inhibitors, beta blockers, and other agents to block neurohormonal activation1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper, Arch Intern Med 1999.对心力衰竭认识的演变LevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.血浆 去甲肾上腺素 (pg/mL)NLNLHFHF血浆 肾素激活 (ng/mL/h)15129630NLNLHFHF精氨酸 血管加压素 (pg/mL)126420NLNLHFHF心房钠尿肽 (pg/mL)300250200150100500NLNLHFHF内皮素-1 (pg/mL)86420NLNLHFHF6005004003002001000心衰神经激素激活V-HeFT II 研究 血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性累计病死率累计病死率 (%) (%)0 01818303042426060 月月10010080806060404020200 0 6 612122424363648485454PNE >900 pg/mlPNE >900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 1.2ng/mlmonths Ruclax et al. J Card F 11(2005):87应用洋地黄的注意事项 不用于无症状的心衰患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时 定期复查电解质地高辛剂量和血浓度 洋地黄治疗剂量和中毒剂量非常接近 主张低剂量 0.125mg/d 血浓度0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml（过去为1-2ng/ml）History of the landmark trials in CHFContra-indicated: Neg. Inotropic effects1960 1970 1980 1990 2000 20051973; Sweden Waagstein et al.1978-80; Swedberg et al. Lancet; Br Heart JRecognition of Neurohormonal activationcaptoprilpropranololPotential benefit: vasodilatationCONSENSUSSOLVD V-HeFT II Hy-CSAVE. ISIS-4AIRE, TRACECIBIS IIISENIORSCOMET COPERNICUSMERIT-HF CIBIS IIUSCPCIBIS MDCESC 2005中华心血管病学会关于ACEI在HF的应用中国心力衰竭治疗疗建议议（2002）17应应用方法 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量 小剂量起始，逐渐递 增，每3-7天倍增一次，剂量调整的快 慢取决于每个患者的临床状况。ACEI的耐受性约90% 起始治疗后1-2周内复查肾 功能和血钾，以后定期复查 应该 尽量将剂量增加到目标剂 量或最大耐受剂量 终身使用，即使症状改善不明显，仍应长 期维持治疗以减 少死亡和住院的危险性ARB在心衰治疗中的作用 尽管Val-HeFT研究和CHARM研究证实 ARB治疗心衰有效，但不主张取代ACEI 上述研究显示在应用ACEI基础上加用 ARB疗效增强 用于不能耐受ACEI的病人，也可以作为 一线用药 不发生咳嗽，引起低血压、高血钾，使肾 功能恶化的不良反应同ACEI关于 阻滞剂在HF的应用中国心力衰竭治疗建议（2007） 适应症：所有心功能II、III级、病情稳定、EF 35 %LVEF249 (36.3%)219 (32.1%) 35 %125 (33.3%)101 (24.6%)FemaleSex250 (36.4%)231 (35.2%)Male199 (37.1%)184 (34.8%)> 75 yAge176 (33.5%)148 (27.5%) 75 y375 (35.3%)332 (31.1%)TotalSENIORSSENIORS 各亚组的死亡和心血管住院的联合终点各亚组的死亡和心血管住院的联合终点给药注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 阻滞剂的起效时间0临床改 善临床恶化1 23 45 67 89 1 011 1 2月SCD-HeFT: 病死率AmiodaroneICD TherapyPlacebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. PlaceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):225CARE-HF (CArdiac REsynchronization in Heart Failure)主要研究终点（所有原因死亡和心血管原因住院）降低37%0 500 1000 15001007550250药物治疗CRT + 药物治疗Days主要研究终点的发生率 (%)Cleland et al. NEJM 2005; 352: 1539COMPANION: 所有原因死亡12 个月事件降低 CRT = 23.9% CRT-D = 43.4%P = .002 CRT-D vs. OPTP = .12 CRT vs. OPT12 month OPT Event = Rate (1-y) = 19.0%CRT-DCRTOPTAny Death506070809010001202403604806007208409601080随机后的时间% 无事件患者的百分率Bristow et al. NEJM 2004NYHA III - IVCRT/ICD用于心力衰竭 CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III IV的患者、EF 120ms（I/A） ICD用于心脏骤停复苏后的患者（I A）。 ICD用于心肌梗死后>40天、EF<30%、已经接受理想药物的患者预防猝死（I/A）ESC Guidelines. Eur Heart J 2007心力衰竭治疗的新探索主要终点 48 Hr体重下降主要终点 48 Hr呼吸困难指数死亡 超滤组滤组 （UF）9 (9.6%) 3 heart failure 1 acute renal failure5 unrelated to either heart failure or treatment 标标准治疗组疗组 （SC）11 (11.6%) 5 heart failure1 myocardial infarction3 unrelated to either heart failure or treatment 2 unknown causes 90天资源的应用情况UFSCP Value再入院患者 %18320.022再住院/患者0.220.460.037再住院天数/患者1.43.80.022再住院天数1233300.022(门诊 + 急诊就诊) %21440.009Kaplan-Meier (90天再入院)0.037FUSION II Follow-up Serial Infusions of Nesiritide for the Management of Patients with Heart Failure 奈西立肽注射剂在心衰患者治疗中应用的连续随访研究 FUSION试验的IIb期研究 随机、双盲、多中心 n=911, EF 25%, NYHA III, IV 奈西立肽（人工合成重组BNP）对CHF12周间歇疗法 一级有效性终点：12周内全因死亡、首次CV事件和/或 因肾脏原因入院FUSION II: 主要复合终点 第12周0.9532.9%33.9%因CV/肾病住院0.989.5%9.6%全因死亡率0.7936.7%36.8%全因死亡率和因心血管疾病 (CV)/肾病住院 p 值*联用 Neseritide (n = 605)联用 安慰剂 (n = 306)*以剂量分层， Neseritide治疗 vs. 安慰剂对照的 p值改进后的意向性治疗(ITT): 所有接受治疗的ITT患者 Yancy C et al. FUSION II: 次要终点 第12周0.688.1%9.2%心血管死亡率0.5213.0 ± 24.114.2 ± 21.1KCCQ评分的变化0.0972.5 ± 20.574.8 ± 17.5存活且出院的天数0.381.0 ± 3.950.8 ± 1.88因CV/肾病住院的例数p 值*联用 Neseritide (n = 605)联用 安慰剂 (n = 306)*以剂量分层，Neseritide治疗 vs. 安慰剂对照的 p值Yancy C et al. Efficacy of Vasopressin antagonism in hEart failuRE: outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) 加压素拮抗剂对心衰的影响 （托伐普坦临床预后研究）这项研究是这种复方制剂首次在心衰患者中应 用的研究。 两项一级终点： 全因死亡（有益还是有害） 心源性死亡或因心衰入院（有益影响） 二级终点包括呼吸困难、体重和水肿的变化长期转归试验：总死亡率Meets criteria for non-inferiorityTLVPLCPeto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68TLV 30 mgPaceboProportion Alive0.00.10.20.30.40.50.60.70.80
