急诊心律失常与临床

急诊心律失常与临床北京大学人民医院 刘元生心律失常概念室上性和室性快速性和缓慢性 一、快速性心律失常 (一)快速性室上性心律失常: 1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过 速、阵发性房室折返性心动过速（预 激）、阵发性房室结折返性心动过速 。 2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。心律失常概念室上性和室性快速性和缓慢性 (二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞：度型、度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律心律失常对血流动力学的影响 1 频率：心脏代偿范围：40bpm 150bpm心脏代偿机制障碍： 40bpm， 150bpm2 有无器质性心脏病3 心律失常整齐与否4 持续时间长短心律失常对血流动力学的影响5 房室同步性房室同步 心房辅助泵：2045双室同步 QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过 速的急诊处理阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：多见于老年人；多有 器质性心脏病，如肺心病、冠心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形 性房速和多形性房速； 房速的频率150bpm 250bpm； 刺激迷走神经不能终止；当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞 痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。阵发性室上性心动过速的急诊处理（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm250bpm； 刺激迷走神经常可终止。当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率200bpm时也提示危重。 阵发性室上性心动过速的急诊处理（3）阵发性房室结折返性心动过速：多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm250bpm，平均180bpm；迷走神经刺激常可终止心动过速；当出现血流动力学障碍时提示危重。 阵发性室上性心动过速的急诊处理二、阵发性室上性心动过速的的急诊处理：1、若血流动力学稳定，通常先进行迷走神经刺激来终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若 上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。2、若血流动力学不稳定，或对于持续性室上速患者，如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，就应 进行电复律。阵发性室上性心动过速的急诊处理选择同步直流电复律，单向波能量选择100J 200J（双向波 50J100J ）。 自律性心动过速：对于自律性相关的心动过速 ，电复律不能有效终止。多源性房速常常与房颤相混淆，因而可能导致 不适当的直流电复律。地高辛中毒：对于地高辛中毒的患者，电复律 可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。阵发性室上性心动过速的急诊处理3、药物治疗的选择：对于血流动力学稳定的窄QRS波心动过速，腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓 ）和受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。1992年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力学稳定的阵发性室上速的首选药物。阵发性室上性心动过速的急诊处理若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给维拉帕米2.55 mg 静脉推注1mg/min，再给第2次剂量510mg静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米24 mg静脉推注34 min。维拉帕米最大剂量20mg/次。地尔硫卓也应缓慢静脉推注，2.5mg/min，最大剂量50mg/次。阵发性室上性心动过速的急诊处理（1）腺苷：腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是6mg，最大剂量可以达到12mg或18mg。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。阵发性室上性心动过速的急诊处理腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。 阵发性室上性心动过速的急诊处理（2）三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP），剂量为0.05mg/kg0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。备好阿托品和除颤器，几分钟后可以连续再给药。注意事项：急性心肌梗死及急性脑出血、60岁以上老人、病窦、哮喘史者不用。阵发性室上性心动过速的急诊处理（3）二线药物选择：心律平和胺碘酮心律平注射液（普罗帕酮）：每次用剂量70mg，静脉推注 510min，起效时间几分钟，15min后再给，可重复给3次。总剂量3mg5mg/kg适应证：广谱室上性和室性快速性心律失常。注意事项：病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。阵发性室上性心动过速的急诊处理胺碘酮注射液： 每次用剂量150mg，静脉推注： 10min推完，起效时间10min，15min30min再给，可重复给3次。总剂量6mg10mg/kg适应证：广谱快速性室上性和室性心律失常。副作用：低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的 副作用可致尖端扭转型室速1%。因此，用药后必须观察4h。心房颤动的急诊处理心房颤动的急诊处理一、心房颤动和心房扑动的急症： （1）心房颤动：阵发性房颤可无明显器质性心脏病 ，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；异位起搏 点位于肺静脉、左右心房；心电图特点是，P波消失 ，出现f波，频率350bpm600bpm；QRS波群呈室上 性，RR间期绝对不规则；房颤合并预激时危险性高 ，需紧急处理；房颤合并高度或完全性房室阻滞时， 也需急诊处理。心房颤动的急诊处理（2）心房扑动： 多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。心房颤动的急诊处理二、治疗方法：房颤的处理目标是：控制室率和转复窦律及抗凝治疗。（一）对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，应快 速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律，其 次是药物转复或电复律联合药物复律。心房颤动的急诊处理1、心房颤动的电复律：（1）心脏术后房颤 ：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的 。如果血流动力学不稳定，则需要复律。 （2）对于反复发作的房颤患者，其治疗应预防触发因素，应用相应的抗心律失常药治疗，纠正电解质 紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律。心房颤动的急诊处理（3）电复律中的抗凝问题：如果房颤持续发作超过48h，需抗凝治疗3周，推荐国际标准化比率（INR ）>2.0。复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心 耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做 危险/效益比评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性。 心房颤动的急诊处理（4）房颤转复的长期成功率：与房颤的持续时间(>1 年)和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭 患者，房颤的复发率很高。另外，心脏局部钾浓度的 改变也可增加除颤阈值。（5）房颤转复后的窦律维持：胺碘酮、心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房 扑可通过射频消融来治疗。 心房颤动的急诊处理（6）房颤电复律的能量选择：对于房颤的转复，推荐的初始能量100J200J，电复律的成功率约50%。 最新有研究报道，对房颤持续时间48 h的患者，初始能量可选360 J。对于房扑的转复，最好选100 J。 心房颤动的急诊处理（二）对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心率控制、转复窦律和抗凝治疗。心房颤动的急诊处理三、药物选择：室率或节律控制仍存在争议，以及抗 凝治疗的有效性和安全性，这是临床医生和房颤患者 所面临的两个关键问题。（一）室率控制：房颤患者的室率控制可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米。地高辛作为二线药物。在 危重情况下，选用艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂来控 制室率。心房颤动的急诊处理（二）房颤转复：电复律需要患者禁食，而药物转复不需要禁食。对于血流动力学不稳定的房颤，除了紧急电复律外，也常用药物转复，I 类抗心律失常药(氟卡胺、普罗帕酮)和III类抗心律失常药 (胺碘酮)转复房颤的成功率高，但氟卡胺和普罗帕酮不应用于有器质性心脏 病的患者。氟卡胺的转复率为5768%，通常在给药后24h见效。心房颤动的急诊处理普罗帕酮的窦性转复率为48% ，而地高辛仅为5% 。另外，索他洛尔的转复效果也不比胺碘酮差，但应注 意致心律失常的副作用。伊布利特转复房颤的效果优于普鲁卡因胺和索他洛 尔，最初1h的成功率64%。其主要不良反应是尖端扭转 型室速。维那卡兰(vernakalant)注射液是一种新型抗心律 失常药，作用于心房，专门用来转复房颤和房扑。其对 新发心房颤动(AF)的转复效果优于胺腆酮。心房颤动的急诊处理大剂量伊布利特（2 mg）转复房扑的有效率比索他洛尔（1.5 mg/kg）要高，分别为70%和19%。对于房颤持续时间超过48h的患者，经食道超声心动图检查发现有15%的患者存在心房血栓。共识指南建议，急诊电转复前使用肝素，且电转复后继续应用。低分子肝素和中分子肝素间没有差异。心房颤动的急诊处理（三）抗凝治疗： 如果房颤持续时间不超过48h，不需要抗凝治疗；如果房颤持续时间超过48h，在转复前用华法林抗凝治疗3周，或抗凝治疗48h，然后做经食道超声心动图检查，如果在左心耳没有发现血栓 ，就可以进行转复治疗。抗凝治疗要持续到转复后4周，以预防转复后心房钝抑期间血栓栓塞。对于房颤持续时间不清楚的患者，也应该持续给予口服抗凝药。心房颤动的急诊处理房颤的转复窦律治疗，其适应证是：（1） 新发房颤；（2）年龄<65岁；（3）有明显症状 或心力衰竭；（4）无药物和电复律禁忌症。长QT综合征的急诊处理长QT综合征的急诊处理对于急性发作的尖端扭转型室速，当引起血流动力学障碍时，首选非同步电复律。其次是药物治疗： 如果是由药物引起，停用相应药物； 纠正电解质紊乱，如补钾和补镁，硫酸镁2g，IV，12 min，如果治疗不成功，再给第2剂，2g，IV，510 min；对肾功能不全的患者，推注速度320 mg/min。如果未能见效持续静脉输注500 mg/h iv ，可能有效，即使血镁在正常水平也要补镁。 长QT综合征的急诊处理利多卡因(Ib)可以缩短QT间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。但应禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药；临时起搏和异丙肾上腺素可以增加心率大于120 bpm，以缩短QT间期；长QT综合征的急诊处理对于先天性长QT综合征的患者，需要长期治疗，如-受体阻滞剂、永久起搏器、ICD、或联合治疗；避免应用延长QT间期的药物，以及对运动相关症状的长QT综合征患者(通常为 LQT1或LQT2)应避免剧烈运动。快速性室性心律失常 的急诊处理室性快速性心律失常的急诊处理（一）快速性室性心律失常的分类 （1）室性早搏：对于有器质性心脏病的患者出现室性 早搏时要给予药物治疗：如心肌梗死、心肌病、心功能不 全等；病人自觉症状明显的患者； R on T现象。治疗方法：常用美西律（慢心律）或/和美托