心脏再同步联合pci治疗缺血性心肌病顽固性心衰
心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰全军心血管病研究所沈阳军区总医院 心内科韩雅玲内 容n缺血性心肌病（Isehemic Cardiomyopathy，ICM）流行病学nICM的诊断标准、临床特点nICM的器械治疗策略nICM防治经验-PCI联合CRT疗效心衰 = 癌症Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, Based on Quinn M et al. ONS 2001 83: 505-510.NHL= Non-Hodgkins lymphoma400,0005.85 million200,000每年新发病例心衰患病总数年死亡率China580,0006.5 million300,000EuropeCongestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 312003 31（1)1)：3-63-6心衰是全球性的心血管疾病nCHF流行病学 世界范围,共约 2.2亿 美国, 共约5 百万n发病率 世界范围, 每年新增2 百万 美国, 每年新增50万n中国成人患病率为: 0.9%1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 3 3 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 312003 31（1)1)：3-63-6ICM猝死发病率高Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.冠心高危人群先前有冠心事件人群充血性心力衰竭EF < 35%人群先前有院外心脏骤停 人群先前有心梗，低EF， 室性心动过速总人群30252015100猝死发生率(%/yr of group)5ü 英国总体人群心衰的年自 然发病率为1.3例/1000 人，随年龄逐步增长 ü 最常见的心衰病为高血压 占47%、ICM占36% ü 瓣膜病占7% ü 房颤占5% ü 其他较少见的病因占5% ，包括酒精性、肥厚性心 肌病、肺心病CowieCowie MR.EurHeartMR.EurHeart J.1999 J.1999，20,421-42820,421-428ICMICM发病率高发病率高-来自英国的报道来自英国的报道大型临床试验结果证实大型临床试验结果证实 药物治疗后心衰患者的病死率仍很高药物治疗后心衰患者的病死率仍很高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.内 容nICM的流行病学nICM的诊断标准、临床特点nICM的器械治疗策略nICM防治经验-PCI联合CRT疗效定义冠心病的一种特殊类型，1970年Burch等首先将其命名 为缺血性心肌病(ICM)n由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌 组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生n临床表现酷似扩张型心肌病n不包括Ø孤立的室壁瘤Ø冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室 间隔穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etalMoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P . P PedCardPedCard，2000,12:1252000,12:125n最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变Ø3支血管病变占71%Ø2支病变占 27%Ø单支占2%n少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先 天性冠状动脉异常发病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Cardiol，1974;34:520-525.n肯定条件 Ø明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠 脉造影阳性） Ø心脏明显扩大 Ø 心力衰竭 n否定条件 Ø除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌 功能不全）引起的心力衰竭 Ø除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰 诊断标准（必须具备3个肯定条件和2个否定条件 ）王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，20072007，3434（1 1），），1-51-5BraunwandBraunwand E.HeartE.Heart Disease. Disease.陈灏珠译。第陈灏珠译。第5 5版，人民卫生出版社，版，人民卫生出版社，20032003。ICM心衰治疗面临的挑战1 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.2 American Heart Association, 2006 Heart and Stroke Statistical UpdateØ 药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、 ß-Blockers、螺内酯等 可改 善HF进展及预后，但仍有很多患者疗效不佳Ø 心脏移植：供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵Ø 基因、干细胞：探索研究中Ø 经济消耗：美国每年因心衰的消耗大约在10 38 billion$Ø 5年生存率：III度心衰患者仅50%器械治疗：PCI、CRT 、心室辅助设备、植入式 人工心脏为心衰治疗带来新的希望内 容nICM的流行病学nICM的诊断标准、临床特点nICM的器械治疗策略nICM防治经验-PCI联合CRT疗效1. PCI治疗- 明显提高ICM患者的存活率þ3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验þ观察时间:25±10个月， PCI与CABG比较þPCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率 (3.2%vs 16%，p<0.0001）þPCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差 异显著（6.0±7.2% vs 4.4±9.0%，p=0.12 ）þPCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p 0.01）Westaby SWestaby S. . SurgSurg ClinClin North Am. North Am. 2004 Feb;84(1):179-99 2004 Feb;84(1):179-99一项研究对一项研究对1983198919831989年年343343例例LVEF40%LVEF40%及成及成 功接受功接受PCIPCI治疗的患者行随访治疗的患者行随访36±2236±22月月 共共496496处病变，处病变，PCIPCI冠脉造影成功率为冠脉造影成功率为95%95%主要并发症发生率为主要并发症发生率为7.6%7.6%（2626例）例）总体总体3 3年存活率为年存活率为84%84% ,其中术前LVEF30%存活率存活率69%31%35%存活率存活率83%36%40%存活率存活率92%(p=0.0001)因此ICM患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接 受， 3 3年存活率较高，存活率与年存活率较高，存活率与LVEF呈正相关LVEFLVEF是是PCIPCI术后远期存活率最重要的预测因子术后远期存活率最重要的预测因子InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能降低死亡率荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF2. CRT2. CRT治治疗疗疗疗- - CRTCRT治治疗疗疗疗随机随机临临临临床床试验试验试验试验CRTCRT治疗机制治疗机制改善左右心室改善左右心室同步性同步性改善房室改善房室 同步性同步性改善左心室内改善左心室内同步性同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445Right Atrial LeadRight Ventricular LeadLeft Ventricular LeadCOMPANIONComparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. N N EnglEngl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. COMPANION：研究设计适宜的药物治疗（OPT)OPT+双心室CRT(CONTAK TR®/EASYTRAK ®)OPT+CRT+ICD(CONTAK TR®/EASYTRAK ®
