高血压、冠心病最新循证医学结果

1策略 · 循证 · 证据高血压、冠心病最新循证医学结果及临床意义从ALLHAT到ASCOT中国医师协会循证医学专业委员会主任委员中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一胡大一2长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效，证据充分策略策略循证循证证据证据 降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用 长效钙拮抗剂临床应用的地位长效钙拮抗剂临床应用的地位3以往大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身l 临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率。l 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响。4IHDIschemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. LancetLancet. 2002;360:1903-1913 2002;360:1903-1913.收缩压收缩压舒张压舒张压Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 50-59 yearsyears60-69 60-69 yearsyears70-79 70-79 yearsyears80-89 80-89 yearsyearsAge at risk:Age at risk:40-49 40-49 yearsyears2562561281286464323216168 84 42 21 10 080809090100100 1101107070IHD MortalityIHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI)(Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)50-59 50-59 yearsyears60-69 60-69 yearsyears70-79 70-79 yearsyears80-89 80-89 yearsyearsAge at risk:Age at risk:40-49 40-49 yearsyears2562561281286464323216168 84 42 21 10 0120120140140160160180180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析) )5ALLHAT试验设计高危高血 压患者随机氨氯地平 氯噻酮 多沙唑嗪 赖诺普利适合降脂治疗不适合降脂治疗普伐他汀常规治疗(Usual Care)随访： 发生冠心病，死亡，或研究结束X随机42418 名6ALLHAT：平均收缩压ALLHAT Collaborative Research Group. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMAJAMA. 2002;288:2981-2997 2002;288:2981-2997.1501501451451401401351351301300 01 12 23 34 45 56 6随访，年随访，年血压血压 mm Hgmm Hg赖诺普利赖诺普利 氨氯地平氨氯地平 氯噻酮氯噻酮第第5 5年与氯噻酮相比血压差异：年与氯噻酮相比血压差异：+2 +2 mm Hg mm Hg P P6.5 mmol/L (>250 mg/dL)4000 TC >6.5 mmol/L (>250 mg/dL)5000 TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)500 开放的降脂 治疗45002250 阿托伐他汀2250 安慰剂R R2250安慰剂2250 阿托伐他汀R R4500500 开放的降脂 治疗+ +8000 开放的降脂治疗Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.R = 随机的上图为研究计划入选的患者数BPLABPLALLALLA28ASCOT设计的理论基础 探讨高血压领域的重要问题:o是否新的降压治疗 (CCB ± ACE) 比传统的降压治疗 (-阻滞剂 ± 利尿剂) 能得到更大的心血管益处o是否在TC正常或轻度升高(6.5 mmol/L 250 mg/dL)的高血压患者加用降脂治疗能得到额外的益处Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.29ASCOT研究的两个分支都因为疗效好而提前结束 LLA分支2002年9月 BPLA分支2004年11月3020015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)总胆固醇 (mmol/L)LDL -C (mmol/L)YearsASCOT LLA：总胆固醇和LDL-C的降低1.3 mmol/L1.0 mmol/L1.2 mmol/L1.0 mmol/LSever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58Close-out 24%24% 35%35% 19%19% 29%29%31ASCOT -LLA主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（） 阿托伐他汀 10 mg安慰剂p=0.000536%3.3年由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 调调脂部分比计划提前近脂部分比计划提前近2 2年结束年结束Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-5832次要终点：致死性和非致死性脑卒中27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀 10 mg事件数目 89安慰剂事件数目121Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-5833ASCOT LLA：总结和结论立普妥10mg/日治疗胆固醇正常至轻度升高、有3+危险 因素的高血压患者：非常显著地降低胆固醇,并显著降 低主要冠心病终点36%显著降低次要终点中的脑卒中(27%), 所有心血管事件 和血管重建术 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%)主要心血管事件的降低幅度很大，并且在较短的随访时 间（平均3.3年）获取，并早于其它他汀试验Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58提示：降压+降脂获益更大34新的降压治疗方案苯磺酸氨氯地平5-10mg ± 培哚普利4-8mg20042004年年1111月月1818日，日，ASCOT-BPLAASCOT-BPLA因因 CCB CCB ± ± ACEI ACEI 组明显获益而提前终止组明显获益而提前终止减少全因死亡减少全因死亡 显著优于显著优于传统降压治疗方案阿替洛尔50-100mg ± 苄氟噻嗪1.25-2.5mg353637ASCOT-BPLA: 事件数 （2004年11月30日）主要终点事件869*次要终点事件3192三级终点事件2581*具有统计效力的主要终点事件数至少应有1150例383940414243ASCOT-BPLA ASCOT-BPLA ：Preliminary results favor Preliminary results favor strategy with newer agents strategy with newer agents 2005 ACC 2005 ACC全因死亡非致死性MI / 致死性CHD总冠脉事件终点： 包括非致死性MI/致死性CHD，新发心绞 痛，致死/非致死性心衰所有心血管事件和操作致死/非致死性脑卒中心血管死亡14%10%14%23%16%24%氨氯地平组与阿替洛尔组相比氨氯地平组与阿替洛尔组相比新发糖尿病32%P=0.005P=0.0048P=0.0007PSBP >均值均值30.9% 30.9%0.0030.00316.6%16.6%23.1%23.1%33.9%33.9%0.0020.00216.9%16.9%24.5%24.5% 4.1%4.1%0.910.9115.2%15.2%15.5%15.5%22.9%22.9%0.070.0717.2%17.2%21.9%21.9% 49.3%49.3%0.0060.00614.8%14.8%26.8%26.8%26.8%26.8%0.030.0317.4%17.4%23.0%23.0% 42.8%42.8%0.030.0314.0%14.0%23.2%23.2%32.2%32.2%0.030.0315.0%15.0%21.4%21.4% 29.6%29.6%0.040.0418.3%18.3%24.7%24.7%0.50.50.750.751.01.01.51.52.02.0方块大小代表在所有研究人群所占的比例 (例如, 较小的方块病人数较少).0.250.25络活喜更优络活喜更优安慰剂更优安慰剂更优风险比 (95% CI)络活喜安慰剂2年事件发生率风险降低 %P 值68NORMALISE 结果全部患者IVUSP=0.31P=0.001P=0.08粥样硬化体积百分比全部患者基线情况：全部患者基线情况：络活喜络活喜 vs vs 安慰剂安慰剂P=0.14P=0.14依那普利依那普利 vs vs 安慰剂安慰剂P=0.75P=0.75络活喜络活喜 vs vs 依那普利依那普利 P=0.25P=0.25氨氯地平减缓动脉粥样硬化进展氨氯地平减缓动脉粥样硬化进展NissenNissen et al, for the CAMELOT investigators. et al, for the CAMELOT investigators. JAMAJAMA. 2004;292:2217-2226 2004;292:2217-2226.69 稳定性冠心病患者在已经接受现代充分治疗的基础上, 加用苯磺酸氨氯地平(络活喜)治疗能进一步有效地延缓病变进展并显著减少心血管病事件。 首次用IVUS直观证据表明，氨氯地平减缓动脉粥样硬化进展CAMELOT / NORMALISE 研究小结70CAMELOT / NORMALISE 研究启示 氨氯地平用于冠心病患者不仅安全，还有进一步获益 获益的主要原因是源于血压的控制 氨氯地平具有明确的抗动脉粥样硬化作用 确立了氨氯地平在稳定冠心病患者治疗中地位控制心绞痛症状延缓斑块进展标本兼治71氨氯地平抗动脉粥样硬化的机制 平稳持久的高质量降压NORMALISE的重要贡献 降压以外的抗动脉粥样硬化作用独特的长效分子结构抗氧化作用促进一氧化氮合成与释放抑制VSMC增殖及迁移逆转细胞膜上胆固醇的不良作用影响富含胆固醇后的平滑肌细胞膜重构 调节激肽生成 72NORMALISE结果IVUS LOWESS 图汇总络活喜和依那普利治疗的粥样化体积百分比变化与血压变化的 LOWESS图 粥样体积