骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎疼痛治疗指南
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育美国疼痛学会 （American Pain Society,APS）骨关节炎、类风湿关节炎、 儿童慢性关节炎疼痛治疗指南2004年3月15日颁布关节炎诊治最新进展全国继续医学教育背景资料v美国疼痛学会指定的专家委员会协作完 成，150余名著名专家参与了指南的制 定v修订指南的核心原则循证医学“ 建立在科学证据基础上的医学实践（诊断、治 疗）和医学决策（与医学相关的政策、法规 ）和其他医学行为（护理学，法医学等）， 所使用的科学证据是当前最佳的证据”关节炎诊治最新进展全国继续医学教育主要内容第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概 述第二章：开发制定治疗指南的方法第三章：疼痛评定第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗第五章：儿童和老年关节炎疼痛的治疗第六章：小结和评述全书共178页关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗 患者家属教育 认知行为干预 药物治疗 （指南的核心内容，篇幅最大） 锻炼和理疗 外科手术关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v轻度关节炎疼痛首选对乙酰氨基酚副作用较少，价廉如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙酰氨基酚无效骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 中、重度关节炎疼痛u首选选择性COX-2抑制剂（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)：镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应u非选择性NSAIDs仅在下述情况下使用：COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或对乙酰氨基酚4000mg/d仍然疗效不佳时确切分析了NSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育u皮质激素关节腔内注射：OA炎症较重时OA：不应当全身给药u透明质酸钠关节腔内注射OA 使用COX-2抑制剂疗效不佳或者无法 使用时和或对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法 使用骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 阿片类药物：u仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活质量受到严重影响时u常用药物： 吗啡、氢可酮、14羟氢可酮及其他mu-受体激动剂u单独使用或者与选择性COX2抑制剂或传统NSAIDs合并使用u不应使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v曲 马 多仅在选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs治疗效果不佳时使用可单独使用，也可以与选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs合并使用骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育首选DMARDs 治疗 （如：氨甲喋呤、柳氮 磺胺吡啶、来氟米特、生物制剂）对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎 症，都合并用COX-2抑制剂DMARDs + 昔布类不能缓解疼痛者，可选 用对乙酰氨基酚；如果使用NSAIDs，需合并质子 泵抑制剂或米索前列醇类风湿关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨科分会 风湿病分会骨关节炎诊治指南（草案）2002年9月关节炎诊治最新进展全国继续医学教育前 言v 骨关节炎(Osteoarthritis，OA) 又称 退行性关节病 退行性关节炎骨关节病 肥大性或增生性关节炎v 病 因一般认为与局部软骨变性和应力异常有 关v 发病人群中老年人群中最常见的关节疾病男女均可发病 种族v 发病部位好发于负重大、活动多的关节如膝、手、髋、脊柱等关节炎诊治最新进展全国继续医学教育该病的致残率可高达 53%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育分 类 （一）v 原发性骨关节炎 关节软骨变性引起 无明确的全身或局部诱因多发生于中年以后 发病部位多在负重关节u 局限性局限于某一部位如手、足、膝、髋、脊柱或其他 关节u 全身性 三个以上不同区域的关节同时受累关节炎诊治最新进展全国继续医学教育分 类 （二）v 继发性骨关节炎u 创伤性u 炎症性疾病u 先天性疾病u 其它疾病关节炎诊治最新进展全国继续医学教育临 床 表 现v 原发性骨关节炎发病缓慢表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限早期表现关节疼痛和出现“晨僵”现象开始活动时较明显，活动后减轻活动量多时又加重，休息后症状缓解关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 手部OA可出现Heberden结节和Bouchard结节晚期 疼痛持续 出现活动受限 关节积液 畸形 骨擦音和关节内游离体关节强直少见临 床 表 现关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v X线表现关节间隙变窄软骨下骨质致密可出现囊性变 关节缘呈唇样增生有时可见关节内游离体临 床 表 现关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊 断 要 点v 膝关节骨关节炎诊断标准u 临床表现：1.近一个月内经常反复膝关节 疼痛2.活动时有摩擦音3.膝关节晨僵 30分钟4.中老年者（40岁）5.膝关节骨端肥大u 临床表现诊断 1，2，3，4或 1，2，3，5关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊 断 要 点u 临床和实验室及X线表现 1.近一个月内经常反复膝关节疼痛2.X线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成3.关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC 10% 和/或 Hgb下降 > 2 g/dL 01234发生率 (%)p 3倍正常值高限AST >3倍正常值高限012p < 0.001p < 0.001有显著临床意义的肝功能异常塞来昔布 400 mg BID NSAIDsSilverstein FE, et al. JAMA 2000; 284:1247-12550.19% 1.75% 0.11% 0.98% CLASS 研究关节炎诊治最新进展全国继续医学教育西乐葆为中、重度关节炎疼痛的首选药 物 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学- 人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动 符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“ 中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期： 编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。 编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成·医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医
