VTE的流行病学及诊断检测

静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测Edwin JR van Beek，MD PhD FRCRparahippocampus (DXY) 译静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检 测¡Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR（英国皇家 放射学会会员）¡英国谢菲尔德大学¡理论放射学部个人背景¡1980-87 医学院，荷兰鹿特丹¡1987 医学博士，荷兰鹿特丹¡1987-90 外科工作，英国和荷兰¡1994 哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）¡1994-99 放射学培训，荷兰¡1999 英国皇家放射学会会员，英国伦敦静脉血栓栓塞症（VTE）¡存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）¡两者的病因、治疗及临床结局密切相关。¡在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。¡在确诊PE的患者中，70也存在DVT。静脉血栓栓塞症的发病率¡临床疑诊PE：每年每1000人2-3人¡确诊PE：每年每1000人0.5人¡临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人¡确诊DVT：每年每1000人1人¡日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之 一危险因素：先天性¡缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原， XII因子 ¡突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗 ），凝血酶原20210A突变 ¡先天异常纤维蛋白原血症 ¡高同型半胱氨酸血症 ¡血栓调节蛋白异常 ¡异常纤溶酶原血症 ¡抗心磷脂抗体 ¡纤溶酶原激活物抑制因子过多危险因素：获得性¡手术（包括：骨科、创伤、神经外科）¡制动：骨折、卒中¡恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管¡心衰、慢性静脉功能不全¡妊娠、产褥、口服避孕药 ¡白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征¡高粘滞血症（ 红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋 白血症）¡血小板异常诊断的重要性¡70疑诊患者的诊断并不能被确证¡抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）每100治疗年中有一例：致命性出血46严重出血事件漏诊的危险性¡PE患者未经治疗，30会发生致命性的二次 事件¡PE患者未经治疗，30会发生非致命性的二 次事件发生肺动脉高压的风险增高？发生血栓形成后综合征的风险加大？诊断策略的作用¡在漏诊和过度诊断间取得平衡¡初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患 者进行治疗¡诊断检查能够：1.提高替代诊断2.除外VTE3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）疑诊患者的主要辅助诊断手段¡临床诊断（病史、查体）¡心电图，胸片¡传统检查：肺核素显像、血管造影¡新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、 心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）VTE的临床体征¡呼吸困难（常为突然 发作）¡咯血¡虚脱¡濒死感¡下肢发红¡胸膜性胸痛¡心动过速¡紫绀（亚临床性）¡咳嗽¡下肢肿胀¡腓肠肌压痛病史中值得注意的几点¡症状的发作方式¡VTE病史¡家族史¡危险因素（已知的因素正在不断增多！）对PE有提示作用的胸片表现¡正常¡外周实变（“Hampton驼峰”）¡胸腔积液¡放射透亮区（“Westermark征”）对PE有提示作用的心电图表现¡右束支阻滞¡电轴右偏¡心动过速或新发房颤¡S1Q3T3征肺血管造影¡金标准¡血管造影的结果正常能够有效的除外PE¡但医师并不乐于进行该检查：惧怕、“有创”、是否有条件进行¡重要的改进：¡造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（ DSA）肺血管造影： 安全性¡1990年以前的研究 ：¡2203名患者¡5例死亡（0.2）¡42例并发症（1.9 ）¡1990年以后的研究 ：¡3613名患者¡1例死亡（0.03）¡17例并发症（0.47 ）肺核素显像： PIOPED分类¡正常（1PE）¡极低概率（10PE）¡低概率（19PE）¡中间概率（20-79PE）¡高概率结果（80PE）肺核素显像： 关于分类法的探讨¡低概率有多低？¡PIOPED ：极低：10PE；低16PE¡临床医师并未意识到这一点！¡建议：正常、高概率、和无诊断意义肺核素扫描： 正常的灌注结果¡2030？的PE患者表现出正常的结果¡3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6 个月¡复发的风险：0.3（95CI 0.20.4）肺核素显像： 高概率通气血流（VQ）显像¡2030？的PE患者表现出高概率的结果¡9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较¡阳性预测值：88（95CI 8491）肺核素显像： 无诊断意义的（VQ）显像¡4060的PE患者表现出此种结果¡12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比 较¡存在PE：25（95CI 2428）深静脉系统的超声检查¡PE和DVT时，直接看到血栓¡确诊PE中DVT的患病率为7090，此为该 检测的基础。¡在710天内重复超声检查：在疑诊DVT的患者中替代静脉造影在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声 检查¡单个实验：敏感性30，特异性97¡仅能用来证实PE！¡问题：假阳性导致治疗。¡成本效益比仍是问题。血浆D二聚体¡交联后的纤维蛋白的降解产物。¡只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最 近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏 感性能够接近100。¡能够安全的除外35急诊疑诊患者。¡基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性 约50）。螺旋CT肺血管成像：实验¡12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较¡1171名患者，PE的患病率为39¡敏感性88，特异性92¡问题1：高患病率¡问题2：亚段PE的结果较差PE 的解剖学分布¡3项研究使用肺血管造影¡1项回顾性，2项前瞻性¡1530为孤立性亚段PE¡在所用疑诊PE的患者中：58为孤立性亚 段PE螺旋CT： 两项处置研究¡研究1：164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正 常超声。 ¡PE患病率24，仅对109名患者进行了随访。¡复发VTE：6（5.5；95CI 2-12）¡致死PE：1（1；95CI 0.02-4.3）¡研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72）¡仅对198名患者进行了随访（70）。¡复发PE：2（1；95CI 0.123.57）¡致死PE：1（0.5；95CI 0.01-2.75）疑诊PE时超声心动图的应用¡直观的看到（中央型）血栓¡评价右室功能¡测定肺动脉压¡在疑诊大块PE时有作用¡在治疗监测中有潜在的价值核磁共振血管成像¡无电离辐射，无创。¡很有前景的新技术，迅速发展。¡能够研究肺灌注。¡初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题 ：亚段PE难题！疑诊PE患者的治疗策略：临床因素¡大面积PE：血液动力学不稳定。¡次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右 室功能异常。¡非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学 效应。处置中的重要问题¡妊娠¡儿童¡疑诊复发PE¡慢性血栓栓塞性肺动脉高压