骨关节炎的诊治与保健--NOLL℃
骨性关节炎的诊治与保健四川大学华西医院 风湿免疫科杨南萍 教授NOLL1.什么是骨性关节炎，它有什么危害，它是怎 么发生的？ 2.为什么有人发生，而有人不发生，哪些因素 容易导致发生骨性关节炎？ 3.骨性关节炎的表现是怎么样的？如何确诊自 己是否患了骨性关节炎？ 4.骨性关节炎能根治吗？它应该怎么保健和治 疗？ 5.骨性关节炎的诊治误区？骨性关节炎的定义骨性关节炎是一种退行性的疾病，主要表现为关节 软骨生化代谢的异常和结构上的损害，软骨局部的 结构损伤使得软骨周围组织产生变化关节囊纤维增 生并最终导致关节疼痛和功能丧失，虽然虽然病因有多 种，但生物学、形态学及临床结局相似。总之，其特征是特征是关节软骨发生原发性或继发特征是关节软骨发生原发性或继发 性退行性变，伴发骨质增生性退行性变，伴发骨质增生。 所以关节软骨的退行变导致的关节 提前老化是本病的根本所在！ 那么骨性关节炎有什么危害？骨性关节炎是老年人致残的首要原因。长 期的关节疼痛，关节活动障碍，会引起患 者行动不便，甚至丧失劳动力，有数据表 明，骨性关节炎病人影响劳动力丧失比率 高达53，此外，本病还会大大降低病人 的生活质量，影响病人的身心健康，甚至 会减短病人的寿命。同时也会增加家人护 理的难度。 那么骨性关节炎是怎么发生的？ 关节软骨是如何退变的？正常关节的模式图及关节镜表 现模式图关节镜表现早期关节退行性变模式图及关节镜 表现关节镜表现模式图进展期退行性变和关节镜表现关节镜表现模式图终末期退行性变和关节镜表现关节镜表现模式图1.什么是骨性关节炎，它有什么危害，它是怎 么发生的？ 2.为什么有人发生，而有人不发生，哪些因素 容易导致发生骨性关节炎？ 3.骨性关节炎的表现是怎么样的？如何确诊自 己是否患了骨性关节炎？ 4.骨性关节炎能根治吗？它应该怎么保健和治 疗？ 5.骨性关节炎的诊治误区？容易导致骨性关节炎的因素40-65岁，高峰年龄50岁。60岁以上绝大多数有骨性关节 炎X线特征。随着老龄化进程骨性关节炎的发病率逐渐增多 ，所以WHO认为膝骨性关节炎是发达国家中年以上人群慢 性致残的主要原因 。年 龄容易导致骨性关节炎的因素由于雌激素水平的变化与骨性关节炎有关，所以50岁以前 男性骨性关节炎发生比例超过女性，而50岁以后女性手、 髋和膝骨性关节炎发生比例远远超过男性，总之骨性关节 炎发生的性别比例为女：男=2：1性 别容易导致骨性关节炎的因素 肥 胖现代社会肥胖、高脂血症等营养代谢性疾病发生率显著增 加，而肥胖不但会加重关节的负担，从而导致关节的提前 退变，尤其是承重关节，如膝、髋关节、腰椎，特别是膝 关节；还会引起机体代谢功能的紊乱，进一步加重关节的 损伤。容易导致骨性关节炎的因素种族：西方人的髋骨性关节炎发病率高，东方人的膝骨性 关节炎发病率高，总体来说白种人>黑种人>黄种人人 种型胶原基因的遗传病、其他骨关节遗传病失调。遗 传容易导致骨性关节炎的因素职 业腰椎膝跖趾关节颈椎手关节容易导致骨性关节炎的因素关节手术史 关节内创伤、感染 关节发育不良 先天性畸形 无菌坏死 非特异性炎症 代谢性疾病 出血性疾患 关节不稳定 过度体育锻炼其 他1.什么是骨性关节炎，它有什么危害，它是怎 么发生的？ 2.为什么有人发生，而有人不发生，哪些因素 容易导致发生骨性关节炎？ 3.骨性关节炎的表现是怎么样的？如何确诊自 己是否患了骨性关节炎？ 4.骨性关节炎能根治吗？它应该怎么保健和治 疗？ 5.骨性关节炎的诊治误区？骨性关节炎的临床表现疼痛：关节疼痛及压痛，尤其是负重关节及双手部位。初期为轻到中度 的间歇性隐痛，晚期出现持续性疼痛或夜间疼痛，本病起病缓慢，在受 凉、劳累、轻微外伤等诱发因素或无明显诱因可出现病变关节的酸胀不 适或钝痛，疼痛部位不甚明确，在湿冷条件下，症状还会明显加重，本 病区别于类风湿关节炎的一个重要特征是活动后加重，休息后好转。晨僵：本病可出现关节僵硬，久坐后僵硬常明显加重，活动后可以缓解 ，持续时间一般不超过30分钟。关节肿胀、关节积液、关节变形：本病可出现受累关节的肿胀和积 液，以膝关节多见。病程久后可出现双膝关节的内外翻畸形、双手可出 现Herberden结节、Bouchard结节。骨摩擦音（感）：骨性关节炎好发于膝、手、髋、脊柱、足等负重关 节和活动频繁性关节，但以膝关节多见。骨性关节炎的实验室检查X线片异常：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，囊性变，关 节边缘骨赘形成，关节内可有游离体，关节周围软组织肿 胀 MRI：关节积液，关节软骨损害，软骨下 骨局灶性坏死，可有半月板损害 关节液：黄色，粘度高， WBC<2000/ml，中性<25， 极少量纤维蛋白凝块关节镜下所见病理改变滑膜炎游离体骨赘半月板退变软骨损伤免疫复合物、血清补体等正常类风湿因子、抗核抗体一般阴性血沉、C反应蛋白等炎症因子一般正常血液检查诊 断临床标准1 近1月膝关节疼痛 2 有骨摩擦音 3 晨僵30min 4 年龄38岁 5 有骨性膨大满足1+2+3+4或 1+2+5 或1+4+5者可诊断临床+放射学标准1 近1月膝关节疼痛 2 X线片示骨赘形成 3 关节液符合骨性关节炎 4 年龄40岁 5 晨僵30min 6 有骨摩擦音 满足1+2或1+3+5+6或 1+4+5+6可诊断膝骨性关节炎的诊断标准临床标准1 近1月有手关节疼痛、发僵、发酸 2 10个指间关节中，骨性膨大2个 3 掌指关节肿胀 个 4 远端指间关节骨性膨大2个 5 10个指间关节中，畸形关节1个满足1+2+3+4或1+2+3+5可诊断手关节炎的诊断标 准诊 断如何自我早期发现骨性关节炎当你出现关节的疼痛、僵硬、活动受限、关节肿胀、关节 弹响的时候又同时具有上述危险因素的时候均应该积极就 医，排除类风湿关节炎等疾病后早期接受正确的生活指导 和药物治疗，延缓病情的进展，防止关节变性，残废。1.什么是骨性关节炎，它有什么危害，它是怎 么发生的？ 2.为什么有人发生，而有人不发生，哪些因素 容易导致发生骨性关节炎？ 3.骨性关节炎的表现是怎么样的？如何确诊自 己是否患了骨性关节炎？ 4.骨性关节炎能根治吗？它应该怎么保健和治 疗？ 5.骨性关节炎的诊治误区？骨性关节炎的治疗目标 由于骨性关节炎是一种退行性关节炎，所以目 前没有根治的可能。 骨性关节炎治疗的目的是减轻或消除疼痛、矫 正畸形、改善获恢复关节功能、改善生活质量 骨性关节炎的治疗原则是结合病人自身情况如 年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位 及程度选取非药物和药物治疗相结合，必要时 手术的个体化治疗模式。骨性关节炎总体治疗方法v非药物治疗Ø 患者教育Ø 物理/职业治疗Ø 肌肉锻炼Ø 行走支持、减少负重Ø 矫正畸形v药物治疗Ø 局部用药Ø 止痛药Ø NSAIDsØ 关节内透明硫酸钠Ø 关节内糖皮质激素Ø 软骨保护剂v手术治疗Ø 截骨术Ø 关节镜下清理术Ø 关节置换骨性关节炎的非药物治疗和患者教 育健康教育、咨询：使病人充分认识骨性关节炎(OA)的整个表 现，理解整个治疗 。 社会支持 减轻体重（按需）减少关节的负荷 有氧运动：散步、 游泳 自我行为训练：减少不合理的运动、避免不良姿势；减少活 动、避免长时间的跑、跳、蹲；减少或避免爬山、爬楼梯等 关节活动度训练：让关节在非负重位下屈伸活动，保持关节 最大活动度。 肌力训练：髋、膝关节周围肌肉的锻炼 助行工具和日常生活的辅助设施等的使用：如手杖、拐杖、 助行器等，目的是为了减少受累关节的负重。 膝内翻或外翻的矫正：楔形鞋垫、支具鞋的使用来平衡各关 节的负荷 物理治疗：热疗、光疗、水疗、磁疗及超短波均有一定疗效 ，针灸和按摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循环和促进关 节功能的作用。药物治疗药物治疗目标缓解疼痛及伴随症状 缓解关节僵硬肿胀 维持改善关节功能 降低致残率 提高生活质量 改善症状：消炎止痛药 改变病情（并改善症状）全身治疗双瑞醋因硫酸/盐酸氨基葡萄糖硫酸软骨素羟氯喹、MTX未皂化的鳄梨/大豆四环素族及其他MMP抑制剂维生素A、C、D、E局部治疗（关节内）糖皮质激素透明质酸多硫酸GAG改善症状的消炎止痛药口服用药 对乙酰氨基酚（首选） NSAIDs （临床选用最多的药物） 其它纯镇痛剂如曲马多、阿片类（二线药物 ） 局部外用药 法斯通 扶他林 辣椒碱 中药镇痛贴剂，如麝香止痛膏、三七贴、骨 伤贴、伤湿止疼膏等。这类药物主要通过活 血化瘀等功效达到缓解疼痛的作用。改善症状药运用的现状药物治疗现状全球3000多万患者应用NSAIDs国内用于临床的NSAIDs有100多种药品，生产量仅次 于抗感染药NSAIDs在骨性关节炎的保守治疗中必不可缺NSAIDs有较严重的并发症骨性关节炎缺乏更有效的保守治疗方法 NSAIDs药物的优缺点优点：抗炎镇痛疗效确切缺点：无法阻止病程进展和关节软骨的破坏NSAIDs诱发心血管不良事件诱发胃肠道损伤如穿孔、梗阻、出血美国FDA估计：长期服用NSAIDS病人有严重胃肠道损伤 280000例/年，其中约10%死亡（18000-20000例/年 ） 关节腔内补充软骨粘弹性介质透 明质酸骨性关节炎关节腔内常用药物药物骨关节炎患者透明质酸合成减少，粘弹保护功能严重受损。该 药是关节腔内具有粘弹性的重要物质，它对于关节功能以及减 少骨性关节炎有重要作用。研究认为，给关节内补充透明质酸 可延缓骨性关节炎进展，显著减轻需要进行关节置换的骨性关 节炎患者在术前的疼痛，延后需要进行关节置换手术的时间。 本品对关节疼痛的缓解较慢，但疗效持续时间长，可维持6个 月或更长时间。负重关节注射后前2天宜控制活动，避免药物 渗出，引起局部肿痛。一般建议每周关节腔注射一次，连续5周为一疗程。骨性关节炎关节腔内常用药物药物关节腔内炎症控制药物糖皮质激素的使用原则骨性关节炎病人一般不推荐使用激素，但是对NSAIDS药 物治疗46周无效的严重骨性关节炎或不能耐受NASIDS 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可考虑关节腔内注射 糖皮质激素，此药常常迅速地缓解关节的肿胀和疼痛，但 一般一年最多不超过34次。骨性关节炎关节软骨营养药物 软骨保护药物（盐酸/硫酸）氨基葡萄糖是一种本身就存在于人体软骨 中的生理活性物质，当其缺乏时就会引起软骨病变。外 源性补充此种药物能特异性地作用于关节软骨，从而减 缓、稳定、早期服用甚至可逆转骨性关节炎软骨降解过 程，是骨性关节炎患者的治本之药之一，但这类药物见 效较慢，一般需治疗数周才能见效，停药后疗效可持续 一段时间。其他常用改善病情药物双醋瑞因（安必丁） 多西环素 未皂化的鳄梨/大豆此类药物在一定程度上有镇痛、改善症状、稳定结构、延缓 病情的作用，是骨性关节炎的治本药物之一。其他辅用药营养物质 维生素C 维生素E促进微循环药物 复方丹参片骨性关节炎的外科治疗外科治疗的目的 进一步学术诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分 外科治疗的方法 游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成型术 外科治疗的途径 关节境 关节开放术1.什么是骨性关节炎，它有什么危害，它是怎 么发生的？ 2.为什么有人发生，而有人不发生，哪些因素 容易导致发生骨性关节炎？ 3.骨性关节炎的表现是怎么样的？如何确诊自 己是否患了骨性关节炎？ 4.骨性关节炎能根治吗？它应该怎么保健和治 疗？ 5.骨性关节炎的诊治误区？锻炼对骨性关节炎(OA)的作用OA与关节面之间磨损及应力过大有关锻炼与OA的关系须一分为二正确的适当锻炼可预防延缓减慢OA进程不正确过度锻炼可加重OA 哪些锻炼对OA有益 哪些有害哪些有益？游泳 散步 脚踏车 水上健美操 原地滑雪机 仰卧直
