新生儿疑难病例讨论

疑难病例讨论新生儿科 刘冬杰病史 主诉：窒息复苏后47分钟 现病史：患儿系第2胎第1产，胎龄40+2周，胎膜早破6小时，经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心慢），剖宫产娩出，出生体重3500克，羊水过少，°污染，出生时阿氏评分1分钟评4分（心率90-100次/分，呼吸1分，肤色1分，肌张力1分，喉反射0分），立即给予清理呼吸道，吸氧，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分），病史 患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压给氧，生后10分钟评1分（心率1分），患儿全身皮肤发绀，心音低钝、遥远，无自主呼吸，肌张力低下，继续给予清理呼吸道，自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约2ml，持续正压通气，胸外按压，1:10000肾上腺素针2ml气管内滴入，间隔3分钟重复1次，共应用3次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至120-130次/分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。病史 既往史：无特殊。 家族史：父亲27岁，血型B型；母亲24岁，血型B型。家属诉其母亲妊娠期体健，否认孕期用药史，既往人工流产1次，具体不详。否认传染病及遗传病史。病史 入院查体：T 36.0 P 126次/分 R气管插管复苏囊给氧下50次/分,Wt 3500克，精神、反应差，全身皮肤发绀、粪染，无自主呼吸，对光反射迟钝，前囟平软，口周发绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率126次/分，律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下可触及约1.0cm，质软边锐，剑突下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，原始反射未引出。辅助检查 血气分析示：PH6.665，PCO244.2mmHg，PO267mmHg，HCO35.0mmol/l，BE-30mmol/l，SO290%。 测血糖7.8mmol/L。 测血压87/43mmHg，平均动脉压血压56mmHg。 给予纠酸治疗，2小时后复查血气分析：PH7.217，PCO230.1mmHg，PO285mmHg，HCO38.2mmol/l，BE-20mmol/l，SO296%。辅助检查 血常规：白细胞 34.14×109/L，红细胞 4.43×1012/L，血红蛋白 150.00 g/L，血小板 231.00×109/L，中性细胞比率 39.90 %，淋巴细胞比率 55.20 %，C反应蛋白 小于8 mg/L。 血栓六项：凝血酶原时间 30.30S，PT比值 2.59，PT活动度26.90 %，PT国际标准化比值 2.72，部分凝血酶原时间60.70S，凝血酶时间 30.60S，纤维蛋白原 1.43g/L，D二聚体（比浊法）106.3ug/ml，纤维蛋白降解产物 218.7ug/ml。辅助检查 肾功能：尿素5.44mmol/L,肌酐75umol/L,尿酸509umol/L。 肝功能：丙氨酸氨基转移酶37 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L,天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24 U/L,-谷氨酰基转移酶107 U/L,碱性磷酸酶365U/L,总胆红素22.83umol/L, 直接胆红素5.33umol/L,间接胆红素17.50umol/L,总蛋白 67.5g/L, 白蛋白38.6g/L,球蛋白28.90g/L,白蛋白/球蛋白 1.3。辅助检查 心肌酶谱：肌酸激酶 870 U/L, 肌酸激酶同功酶-MB 68 U/L, 乳酸脱氢酶 1108 U/L, 乳酸脱氢酶同工酶1 116 U/L, -羟丁酸脱氢酶 903 U/L。 传染病筛查：乙肝表面抗体 阳性，余均阴性。 优生四项：型单纯疱疹病毒IgG 2.92 COI，余均正常。辅助检查 心脏彩超：动脉导管未闭（2.0mm）；动脉水平左向右分流。 腹部彩超:右肾集合系分离。 胸片:胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺肺野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平T3椎体。提示:新生儿肺炎。治疗及病情变化（第1天）入院后给予清理呼吸道，连接呼吸机，呼吸机参数：PIP 18cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 25次/分,FiO2 25%。应用美罗培南抗感染。碳酸氢钠纠正酸中毒。维生素K1预防新生儿出血症。入院2小时复测血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖静脉注射，纠正低血糖，后反复出现低血糖，给予上调静脉营养糖浓度至12.5%，血糖逐渐趋于稳定。治疗及病情变化（第1天） 入院后约1小时患儿出现频繁抽搐，表现为四肢节律性抽动，伴皱眉，眨眼，双眼凝视，口唇节律性抽动，给予“苯巴比妥针20mg/kg”静推抗惊厥治疗，同时予以头部低温治疗，下调辐射台温度至34.5度，后患儿抽搐频率较前减少。 6:00（入院3小时左右）患儿再次出现抽搐，再次给予“苯巴比妥针10mg/kg” 抗惊厥治疗。治疗及病情变化（第1天） 患儿前囟张力逐渐增高，入院6-7小时给予应用白蛋白及呋塞米降颅压治疗。入院12小时，开始予20%甘露醇0.25g/kg静推，与呋塞米交替应用降颅压治疗。 入院后患儿心率慢，心音低钝，末梢循环差，予应用多巴胺增强心肌收缩力、改善循环，磷酸肌酸营养心肌治疗。 7-12 18:06查电解质：钾 7.58 mmol/L, 钠 113.7 mmol/L, 氯 78.6 mmol/L。钠明显较低，予补充3%氯化钠液纠正低钠血症。治疗及病情变化（第2天） 呼吸机治疗下指脉氧不稳定，血气分析：PH7.327 PCO256.8mmHg PO248mmHg HCO329.4mmol/l BE6mmol/l SO285% ，提示呼酸合并代碱，氧分压偏低，上调呼吸机参数：PIP 18cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 40次/分,FiO2 30%。 口唇仍偶有节律性抽动，伴双眼凝视，对光反射迟钝，给予苯巴比妥针2.5mg/kg、Q12H抗惊厥治疗，20%甘露醇0.25g/kg、Q6H，与呋塞米交替降颅压治疗。治疗及病情变化（第2天） 患儿肠鸣音未闻及，禁食下口腔分泌物较多，为白色粘液，无呕吐、腹胀。自胃内抽搐新鲜血液伴咖啡色絮状物约10ml，给予新生儿洗胃1次，蛇毒血凝酶0.3ku胃管内注入，并予蛇毒血凝酶0.2ku静脉注射，并继续应用酚磺乙胺止血治疗。 患儿全身出现水肿，给予限液。治疗及病情变化（第2天） 复查血常规：白细胞 19.30×109/L,血小板 116.00×109/L, 中性细胞比率 85.90 %, C反应蛋白 12 mg/L。给予加用万古霉素加强抗感染治疗。 复查血栓六项提示凝血功能障碍，予输注冰冻血浆补充凝血因子。 复查电解质：钾6.45 mmol/L, 钠123 mmol/L, 氯85 mmol/L, 钙1.62 mmol/L。继续给予补钠、补钙治疗。治疗及病情变化（第2天） 头颅CT示：脑实质密度弥漫性降低，灰、白质界限不清，脑室系统受压变窄，脑沟、脑裂变窄、显示不清，部分沟、裂内可见高密度影积存，中线结构居中。左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。 意见:1.新生儿缺氧缺血性脑病；2.考虑脑肿胀，蛛网膜下腔出血；3.左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。患儿前囟张力逐渐增高，给予20%甘露醇0.5g/kg、Q6H降颅压治疗。 胸部CT提示：双肺炎症，继续抗感染治疗。治疗及病情变化（第3天） 患儿无自主呼吸，逐渐上调呼吸机参数后指脉氧不稳定，口唇偶有节律性抽动，四肢无抽搐，对光反射不存在，瞳孔等大等圆，直径约5mm，神经系统症状加重，脑干症状明显，给予给予20%甘露醇1g/kg、Q6H降颅压治疗。 禁食下口腔分泌物仍较多，胃肠减压引流通畅，自胃内抽抽出淡黄色粘液伴咖啡色絮状物，继续止血治疗。 患儿仍有持续性低钙、低钠血症，给予静脉补钙、补钠。治疗及病情变化（第3天） 复查血常规：白细胞14.70×109/L,红细胞3.07×1012/L,血红蛋白108.00 g/L,血小板 142.00×109/L,中性细胞比率 89.9 %, 淋巴细胞比率 5.7 %, C反应蛋白 32 mg/L。提示新生儿贫血，给予输注悬浮红细胞纠正贫血，输血后患儿指脉氧逐渐稳定，逐渐给予下调呼吸机参数。 患儿双肺痰鸣音较前减少，继续给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。 逐渐给予复温，每小时上调辐射台温度0.5度，直至36.5度。患儿目前病情 患儿夜间呼吸机治疗下氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，禁 食下口腔分泌物仍较多，为白色粘液，无呕吐，无腹胀，胃 肠减压引流通畅，自胃内抽出浅咖啡色粘液，可自行排大便 ，为墨绿色胎便，24小时尿量约3.5ml/kg.h。 查体：精神、反应差，全身皮肤苍白、水肿明显。前囟张力 高，瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射不存在，口周无发 绀，颈无明显抵抗，未见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰 鸣音。心音低钝。腹软，肝肋下可触及约1cm，质软、边锐， 脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低下。 监测血糖正常，血压正常。会诊目的 目前考虑诊断：1.新生儿重度窒息，2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度），3.蛛网膜下腔出血，4.新生儿肺炎，5.消化道出血，6.新生儿贫血，7.新生儿缺血缺氧性心肌损害，8.电解质代谢紊乱（低钠血症、低钙血症）。 患儿脑损伤重，请各位主任会诊指导下一步治疗。