疼痛科护生实习掌握知识

疼 痛吕沐莲疼痛的定义 是组织损伤或潜在组织损 伤所引起的不愉快感觉和 情感体验。 疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。 痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知 觉体验，会受到人的心理、性格、经验、 情绪和文化背景的影响。患者表现为痛苦 、焦虑； 痛反应是机体对疼痛刺激产生的一系列生 理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳 孔扩大、出汗、等等。疼痛的原因 直接刺激 炎症 缺血 出血 代谢性原因 生理功能障碍 免疫功能障碍疼痛的分类 根据起始部位及传导途径分 皮肤痛：多因黏膜受损引起，为双重疼痛 躯体痛：骨膜最敏感，肌肉缺血为主因 内脏痛：发生缓慢而持久，定位常不明确 牵涉痛：内脏痛常伴牵涉痛 假性痛：刺激在大脑皮质形的后遗影响 神经痛：为神经受损所致疼痛的分类 根据疼痛程度分 1. 微痛 似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒 、酸麻、沉重、不适感等。 2. 轻痛 疼痛局限，痛反应出现。 3. 甚痛 疼痛较著，疼反应强烈。如心跳加快、血 压升高 4. 剧痛 疼痛难忍，痛反应强烈。疼痛的分类 根据疼痛性质分 1. 钝痛、酸痛、胀痛、闷痛 2. 锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞 痛 疼痛的分类 根据疼痛形式分 1. 钻顶样痛 2. 暴裂样痛 3. 跳动样痛 4. 撕裂样痛 5. 牵拉样痛 6. 压扎样痛 疼痛的分类 （五）按疼痛的病程分 1、急性疼痛：突然发生，起时明确，维时较短， 镇痛法可控。包括软组织及关节急性损伤疼痛，手 术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风. 2、慢性疼痛：维时3月以上具持续性，顽固性，反 复发作的特点，临床较难控制。包括软组织及关节 劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼 痛； 3、爆发性疼痛：是癌性患者经常面临的问题，只 在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上 突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持 续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然关 系。疼痛的分类 （六）按疼痛部位分1.浅表痛：位于体表皮肤或粘膜等2.深部痛：内脏、关节、肌腱、韧 带、骨膜等疼痛的分类 （七）按解剖学部位分 头痛、颌面痛、颈项痛、 肩背痛、胸痛、上肢痛、 腹痛、腰骶痛、下肢痛等等评分法测量 数字评分法 （NRS） 文字描述评定法 （VDS) 视觉模拟评分法 （VAS) 面部表情测量图 （FESFES） 描述性疼痛量表描述性疼痛量表 （VRS)VRS)0-10数字疼痛强度量表 NRS0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10极 度 疼 痛没 有 疼 痛视觉模拟评分表视觉模拟评分表 VASVAS无痛最痛面部表情测量图 FES世界卫生组织疼痛分级 VRS0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)无痛有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠 不受 影响疼痛明显 不能忍受 睡眠 受 干 扰 要求用 镇痛药疼痛 剧烈 不能 忍受 睡眠 严重 受干扰 需要用 镇痛药四级（剧烈疼痛）干扰 睡眠 较重 伴有 其他 症状五级(无法忍受)严重 干扰 睡眠 伴有 其他 症状 或 被动 体位疼痛病人的护理评估Ø主诉：部位、性质、程度、时间、影响、 支持Ø身体运动情况： 静止不动无目的的乱动保护动作规律性或按摩动作Ø 声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣Ø 病人控制疼痛的模式护理诊断 不舒适 焦虑或恐惧 低效性呼吸状态 睡眠形态紊乱 躯体移动障碍 知识缺乏护理观察要点 1. 疼痛的部位检查疼痛的部位有无红肿热，有无外伤，有无包块或淋巴结肿大，有无机体活动受限。 2. 疼痛性质评估发作的特点，有无压痛、反跳痛或牵涉痛。必要时监测生命体征。护理观察要点 3.疼痛的程度用视觉模拟评分（VAS）口述描绘评分（VRS）表情评估等方法评估。 4.询问诱发疼痛或加重疼痛的因素。护理观察要点 5.观察疼痛有无伴随症状如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳 嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸 困难等。 6.评估病人的精神心理状态有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。 疼痛护理措施 一般疼痛的护理措施 特殊疼痛的护理措施：手术后疼痛 癌症病人的疼痛一般疼痛的护理措施1、去除或减少使疼痛加重的因素1理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识5改善病人生活单调状态4为病人提供舒适休息的条件3解除病人对疼痛的恐惧心理一般疼痛的护理措施2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施皮肤刺激法理疗松弛法1、指导骨骼肌放松技术 2、利用枕头和毛毯支撑疼痛部位 3、擦背、按摩或温水浴 4、深呼吸1、电疗 2、光疗 3、磁疗 4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗一般疼痛的护理措施 3、使用镇痛剂 1选择合适的用药途径：口服、肌注、静注2注意呼吸情况4预防性给药3了解药物的作用及副作用4、疼痛解除后总结经验长期医嘱给药 疼痛加剧前服药 给药半小时后评估 引起疼痛的活动或操 作前给药特殊疼痛的护理措施手术后疼痛：1、镇痛药物：阿片类：吗啡、杜冷丁、芬太尼 等2、镇痛方法：肌肉、硬脊膜外、自控镇痛（ PCA）自控镇痛给药（PCA）护理 患者自控镇痛（patient control analgesia, PCA）是借助一些(电子的或 机械的)装置, 患者可自行给药进行镇痛。标 准PCA是患者感觉疼痛时按压启动键，通过 由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量 的药物。 PCA的特点是在医生设置的范围内，患者自 己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到 不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的镇 痛要求。 特殊疼痛的护理措施自 控 镇 痛 自控镇痛需要PCA仪： （1）注药泵 （2）自动控制装置 （3）输入管道和防止返流的单向活瓣 调整2个基本数据： （1）单次剂量（2）锁定时间特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治 1、镇痛不全 引起镇痛不全的原因主要有： 疼痛程度的估计不足从而影响镇痛 药物的使用。 未能对患者进行个体化镇痛治疗， 使用千篇一律的镇痛配方。 对镇痛治疗的误解，许多医务人员 担心镇痛药剂量过大引起呼吸抑制等 严重不良反应，认为疼痛总比呼吸抑 制安全。 镇痛装置故障，如硬膜外镇痛时导 管脱落、折叠、扭曲或堵塞，PCA泵 故障等。 特殊疼痛的护理措施特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治2、恶心、呕吐 椎管内镇痛如阻滞平面广，血压低，则易发生 ，这与低血压引起呕吐中枢缺氧有关。 麻醉药物是引起恶心呕吐最主要的原因。如阿 片类药物，吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼 等，除直接作用于呕吐中枢外，还促使垂体后 叶释放升压素，诱发恶心呕吐。 阿片类药减慢胃排空，增加胃窦及十二指肠紧 张度，使机械感受器的传入冲动增加，刺激呕 吐中枢引起呕吐； 特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 3、呼吸抑制 呼吸抑制是阿片类药物的 最常见也是最严重的不良反应 无论是椎管内或静脉给药都可发生呼吸抑 制，分为早发性（首次给药后2h内发生） 和迟发性（给药后424h内发生）。 吗啡有显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸 频率减慢。呼吸抑制程度与剂量相关，大 剂量可导致呼吸停止，这是吗啡急性中毒的主要致死原因。 特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 处理措施：停PCA泵； 给氧，必要时面罩加压供氧； 纳洛酮0.1mg静脉注射，每23min重复一次，可达 0.4mg，反复呼吸抑制可持续静滴 510g.kg 必要时行控制呼吸，麻醉后残留肌松效应或患者合并有 神经肌肉系统疾病更为必要。 呼吸抑制应以预防为主，坚持个体化用药原则，避免阿片 类药物过量。加强术后监测，及时发现呼吸抑制并正确分 析呼吸抑制发生的原因。保持呼吸道通畅，舌后坠的患者 可以放置口咽通气道，及时吸痰，清理口腔分泌物。常规 吸氧，避免患者潜在的缺氧发生。 特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治4、感染 PCA是一种有创的治疗措施，有发生穿刺点 感染和硬膜外腔感染的可能。 椎管内镇痛的感染并发症包括穿刺部位的浅 表感染和深部组织的严重感染。 前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全 身发热。 后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。 其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检 查。特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防 治 感染防治 加强穿刺部位的护理是防 止椎管内感染的有效途径 。每天更换针眼处敷料， 保持穿刺部位无菌、干燥 ；妥善固定硬膜外导管， 坚持无菌原则。一旦怀疑 有感染时，应立刻停止硬 膜外镇痛，并采取对症处 理。特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 5、尿潴留 椎管内镇痛时，当S 2-4发出支配膀胱 的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱逼 尿肌的收缩和膀胱内括约肌的松弛， 产生排尿困难；同时，阿片类药物也 可减弱平滑肌张力而出现尿潴留。特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 尿潴留处理措施：用4045温水 冲洗患者会阴部，或用热毛巾热敷 骶尾部，可以刺激尿道周围神经促 进排尿；给患者下腹部膀胱膨隆处 左右轻轻按摩，并自患者膀胱底部 向下按压，可促进尿液排出。必要 时留置尿管导尿。特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 6、便秘 镇痛药会减慢胃肠蠕动，造成患者便秘，可使用 通便药处理。特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 7、皮肤瘙痒 发生率较高，尤其当 阿片类镇痛药用量增大时，其发生 率更高。轻度瘙痒无须特殊处理， 重度者可用苯海拉明或异丙嗪。 小剂量丙泊酚对皮肤瘙痒有效，其 机制可能是：直接抑制阿片类药物 的易化作用，抑制受体的兴奋，抑 制兴奋性氨基酸、5-羟色胺的释放 。 特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 8、过度镇静 对于硬膜外腔使用麻醉性镇痛 药的患者，还需定时进行镇静 评分，第1个4h应1h监测1次， 然后2h监测1次，连续8h，以 后只要继续硬膜外给药，就4h 监测1次镇静程度。特殊疼痛的护理措施 PCA不良反应及其防治 9、低血压 10躯体麻木及运动障碍 降低给药浓度或暂停给药 癌症病人的护理特殊疼痛的护理措施第二阶梯第三阶梯第一阶 梯疼痛轻： 非甾体类 抗炎药：包 括水杨酸类 药物（阿司 匹林）和非 水杨酸类药 物（布洛芬 ）；扑热 息痛。疼痛较重 ： 弱阿片类 以可待因 为代表， 还有右旋 丙氧酚和 羟考酮；疼痛剧烈 ： 强阿片类 以吗啡为代 表，常用的 有口服吗啡 普通片和控 释片，以及 丁丙诺菲、 芬太尼、美 散痛、度冷 丁等。WHO推荐三阶梯疗法： （1）按药效的强弱依阶梯方 式顺序使用（2）以口服为主（3）按时服药（4）用药剂量个体化可加入辅助药减少主 要的用量和副作用弱安定药：地西泮强安定药：氯丙嗪抗抑郁药：阿米替林特殊疼痛的护理措施 阿片类药物副作用 便秘 恶心、呕吐 用药后的镇静状态 呼吸抑制 尿潴留 急性中毒 疼痛的神经阻滞疗法 神经阻滞疗法定义 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及 其神经节，或交感神经节，通过神 经阻滞达到解除疼痛、改善血液循 环、治疗疼痛性疾病的目的，称神 经阻滞疗法。 星状神经节阻滞 星状神经节是由第6 ,7 颈部神 经节构成的颈部节和第1 胸神 经节融合而成,有时还包括了第 2 胸神经节和颈中神经节,其节 后纤维广泛分布C3T12节段 的皮肤区域.在功能上属于交感 神经节.星状神经节阻滞 神经阻滞治疗疼痛的注意事项 1.治疗前不宜过饱。沐浴或用温水 洗净患处，如果皮肤有破损或感染 应通知医生。 2.治疗时若有头晕、恶心