颅脑创伤的急救护理课件

颅脑创伤的急救护理颅脑损伤（head injury）是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅 脑功能性和（或）器质性损伤，是仅 次于四肢而居第二位的常见创伤。因 其死亡率、致残率居各类创伤之首， 如何对颅脑损伤病人进行急救、监护 ，减少或避免并发症是护理工作的重 点。分 类u临床应用分类颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）u伤情轻重分类轻型 中型 重型 特重型u昏迷程度分类格拉斯哥昏迷计分法Glasgow昏迷评分法睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 无反应无反应 1 1回答正确回答正确 5 5 回答错误回答错误 4 4 含混不清含混不清 3 3 唯有声叹唯有声叹 2 2 无反应无反应 1 1遵命动作遵命动作 6 6 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4 4 刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 3 刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直 2 2 无反应无反应 1 1脑损伤分级轻型轻型 中型中型 重型重型意识状态意识状态 GCSGCS1315 1315分分 912 912分分 38 38分分昏迷时间昏迷时间 6>6小时小时原发脑伤原发脑伤 脑震荡脑震荡 轻度脑挫裂轻度脑挫裂 伤伤广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑 干损伤干损伤 继发脑伤继发脑伤 无无颅内小血肿颅内小血肿 颅内血肿颅内血肿神经系统神经系统 阳性体征阳性体征无无轻度轻度 明显明显生命体征生命体征 改变改变无无轻度轻度 明显明显院前急救 1、创面包扎：对有创口者紧急包扎，一 般使用无菌纱布612层，宽绷带加压包 扎。对出血较多者使用弹力绷带加压包 扎。 2、清理呼吸道和吸氧：对有呕吐、呛 咳者，紧急性呼吸道清理。对已发生误 吸者，应即刻将病人侧卧，头偏向一侧 ，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流 的呕吐物。对舌根后坠鼾样呼吸者，先 将头歪向一侧，若无好转， 则用舌钳将舌头拉出;也可用双手食指托起 病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿 列置于上齿列前面，以缓解呼吸困难。对 有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若 无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气 管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已 畅通后，给予吸氧。当上述措施采取后仍 不能减轻缺氧症状者，则给与输助呼吸。 对呼吸暂停或呼吸浅慢或已停者，行紧急 辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼 吸道通畅。 3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气 流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。鼾声 表示舌根后坠；高调的“呜啼”声是喉痉 挛或喉部大的异物阻塞所致；痰鸣音指示 气管内有分泌物潴留；哮鸣音说明是支气 管痉挛；呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作 ，无气体进出呼吸道。 4、对脉搏细数或测不清者：紧急行静脉穿 刺，首先建立起一条或两条通畅的静脉通 道，补充血容量，提高血压。对血压过低 （<90/60mmHg）者，可结合病人的一般 情况，适量应用升压药物。对脉搏洪大且 慢，呼吸减慢并合并有瞳孔一侧或双侧散 大者，在保证呼吸道通畅和血压的前提下 ，紧急给予20%甘露醇250ml，以降低颅 内压。对有合并伤者，作相应的处理。 严密观察病情生命体征：体温、脉搏、呼 吸、血压的变化，是反应病情变化的重要 指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、 脉搏缓慢，多是脑疝的早期表现。 意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密 切相关，是观察脑外伤的主要表现之一， 在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障 碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳 孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否 有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反 射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征 变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的重 症 监 护病情观察意识状态：目前有多种方法应用于临床，这里主要介绍两种。（传统的方法及GCS）传统的方法：意识清楚嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷瞳孔变化Ø伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外伤性散瞳 ，系动眼神经或视神经损伤所致。 Ø伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢 体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。 Ø双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝 ，多为脑干损伤。 Ø双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷 ，为临终状态。 Ø眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。 Ø眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。 Ø注意药物对瞳孔的影响。生命体征的观察Ø血压增高，脉搏慢而宏大有力，呼吸深而 慢，可能颅内压增高，颅内血肿，脑疝早 期。 Ø血压下降，脉搏细速而弱，呼吸浅不规则 ，可能脑干功能衰竭，颅内压增高失代偿 。 Ø体温升高达40度以上，躯干热、四肢冷，考 虑中枢性高热，可能视丘下部、脑干的损 伤。防治并发症保持呼吸道通畅 防治肺部感染此类病人常有不同程度意识障碍，不能 自行清除呼吸道分泌物；同时呼吸功能障碍 ，脑性肺水肿伴慢性呼吸道疾病史者尤其应 加强呼吸道护理。定时翻身拍背，遵医嘱吸 氧，痰液粘稠雾化吸入，必要时吸痰，气管 切开者按气管切开常规护理。预防泌尿系感染病人意识障碍常有排尿功能障碍：加强 会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌操作 ，定时开放尿管训练膀胱功能。防止受伤Ø躁动者查明原因，不可强行约束，必要 时加床挡保护或专人守护。Ø癫痫病人：注意先兆症状，防坠床，仰 卧头侧向一边，及时清除口鼻分泌物， 防舌咬伤。预防颅内感染（脑脊液漏）Ø绝对卧床休息。Ø指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。 Ø在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录24小时脑脊 液漏出量。Ø保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。Ø尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。 Ø禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿(禁止从 鼻腔吸痰和鼻饲)。Ø遵医嘱应用抗生素和TAT。预防口腔感染定期检查口腔粘膜有无水肿、出血 、溃疡、假膜，意识清楚者告知保持口 腔清洁的重要性，指导漱口、刷牙，意 识不清者口腔护理。预防组织受损Ø对眼睑闭合不全者，涂眼膏保护、纱布遮 盖，严重者行眼睑缝合术。Ø对昏迷、卧床、肢体瘫痪的病人每23小时翻身一次，按摩受压及骨隆突部位，勤换 床单保持干燥平整，保持会阴部清洁干燥 ，床上擦浴改善血液循环。预防营养失调Ø能进食者，鼓励进食高蛋白、高热量、 高维生素、易消化食物。Ø不能进食者鼻饲要素饮食或静脉高营养 。