机械通气病人的管理(1)

机械通气病人的管理急诊急诊急诊急诊EICU:EICU:EICU:EICU:王蕊王蕊王蕊王蕊机械通气（一机械通气（一 ）机械通气：当呼吸器官不能维持机体正 常的气体交换，发生或可能 发生呼吸衰竭时，以机械装 置代替或辅助自主呼吸运动 的过程。目的：1、维持适当的通气量2、提供足够的氧合3、改善肺的换气功能4、减少呼吸做功1无创面罩2经鼻气管插管3经口气管插管4气管切开常见的几种方式 ：机械通气机械通气（二（二 ）下一部分无创面罩 优点：优点：操作方便、快捷、无创、对循环系统影响小、感染机会少、可以说话及饮水、可以作为间断治疗的手段。 缺点：易漏气或过紧使病人不适、胃肠胀气、一部分病人不能耐受、不方便呼吸道分泌物的引 流。返回经鼻气管插管 优点：优点：保留自主呼吸易耐保留自主呼吸易耐 受、留置时间较长、易于固受、留置时间较长、易于固 定可经口进食。定可经口进食。 缺点：缺点：管腔小、吸痰不方管腔小、吸痰不方 便、不适合急救、双侧颅底便、不适合急救、双侧颅底 骨折。骨折。返回经口气管插管 优点：优点：易于插入、管腔大、适合于急救。易于插入、管腔大、适合于急救。 缺点：缺点：容易移位脱出，尤其是牙齿全部脱落的病容易移位脱出，尤其是牙齿全部脱落的病 人、不宜长时间使用、不方便口腔护理、可能造成人、不宜长时间使用、不方便口腔护理、可能造成 口腔黏膜出血。口腔黏膜出血。返回气管切开 优点：优点：死腔小、易于固定、利于呼吸道的湿化和死腔小、易于固定、利于呼吸道的湿化和分泌物的吸引、保留时间长。分泌物的吸引、保留时间长。 缺点：缺点：损伤大、易于出现并发症在术后留有瘢痕。损伤大、易于出现并发症在术后留有瘢痕。返回气管插管的护理气管插管的固定预防VAP的措施气管插管的位置保持呼吸道通畅预防意外拔管8下一部分机械通气机械通气（三（三 ）1、气管插管的正确位置 气管插管的深度：经口气管插管门齿刻度22±2cm 经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm 气管插管的导管口位置 ： 声门下2CM气管隆突上3CM 体表投影： 插管前端在第2胸椎下缘或 第3胸椎上缘返回判断导管的位置 视诊、听诊 每次通气时胸廓的起伏 血氧饱和度的提高 插管中因通气蒸发的水珠 胸片返回2、气管插管的固定固定：固定：用胶布及寸带固定，绑寸带的松紧度以放入一指为用胶布及寸带固定，绑寸带的松紧度以放入一指为 宜。宜。翻身：翻身：每次更换体位时，用手固定气管插管以防脱管。每次更换体位时，用手固定气管插管以防脱管。3、保持呼吸道通畅（1）气道的湿化：连接呼吸机后即打开湿化器，一 般保持在3436，也可通过气道内注入药物。（2）吸痰注意：观察病人的生命体征。 吸痰频率：按需吸痰。 （3）注意气管插管与呼吸机要连接紧密，以免 漏 气或脱落。返回4、预防VAP的措施 1、严格遵循手卫生制度。 2、如无禁忌症，床头至少抬高30度。 3、加强口腔护理，用洗必泰冲洗4-6小时每次。 4、维持气囊压力25-30cmH2O,每4h监测一次。 5、使用声门下可吸引的气管导管，并进行声门下分 泌物引流。 6、胃管鼻饲患者每4-6小时监测胃潴留量。 7、每天每次停用镇静剂并评估是否可以撤机。 8、如病情允许尽早停用应激性溃疡预防用药。返回5、预防意外拔管机械通气患者常因严重呼吸衰竭, 处于临床上不稳定的危急状态, 一旦呼吸机脱接或故障, 患者自己往往不能发现和处理, 甚至致命。 及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘性 交接气管插管深度并做好管理 安全地约束患者 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下返回常用机械通气模式： SIMV（同步间歇指令性通气） A/C（辅助/控制通气） CPAP（持续呼吸道正压通气） BIPAP（双水平气道正压通气 ）机械通气机械通气（四（四 ）观察要点： 病情观察 意识状态：清醒？朦胧？昏迷？ 循环状态：体温、尿量、皮肤。 胸部体征：胸廓的起伏、呼吸 音。 痰液的观察 血气的监测机械通气机械通气（五（五 ）血气监测重点看什么？u PH值： 7.357.45。临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标 uPaO2：95100mmHg临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。 u PCO2：3545mmHg临床意义：判断呼吸衰竭的类型；判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。u BE：正常值：+3 -3mmol/L。临床意义：大于3 mmol/L提示代碱， 小于-3 mmol/L提示代酸。呼吸机常见的报警原因 ： 1. 氧源压力低 2. 低潮气量 3. 低分钟通气量 4. 高分钟通气量 5. 气道压力机械通气机械通气（六（六 ）下一部分1、氧源压力低原因：高压氧接头没接好;中心供氧压缩 空气压力低。处理：接好接头；将呼吸机于患者断开， 给予简易呼吸器辅助通气，连接氧气瓶， 同时打电话给维修组调整氧源压力。返回2、低潮气量原因：管道漏气；套囊充气不足；流量传感器监 测错误；自主呼吸模式下患者呼吸微弱；呼吸机 参数调节不当(模式设置不当、潮气量设置过低、 报警设置过高)。处理：检查管道是否漏气；检查套囊压力；校正 流量传感器；根据病人情况重新设置各参数。返回3、低分钟通气量 原因：管道漏气；呼吸机参数设置不当（潮 气量及频率设置过低、报警设置过高）。 处理：检查管道是否漏气；合理调节呼吸机 参数。返回4、高分钟通气量原因：病人紧张烦躁；有严重的缺氧状况；呼吸 机通气参数设置过高。处理：可使用镇静剂甚至肌松剂以防病人过度通 气；改善病人的氧合；合理调节呼吸机参数。返回5、气道压力原因：呛咳；人机对抗；分泌物过多，气道阻力 增加；肺顺应性改变；呼吸机回路阻力增加。处理：吸痰；使用镇静药；解除支气管痉挛；检 查呼吸回路并保持通畅。返回预防氧中毒： PaO2在60mmHg以上即可保证组织代谢所需，尽量 使用维持PaO2在60mmHg以上的最低的氧浓度。 小于40%的氧浓度可长期耐受，吸入60%的氧1-2 天便可致肺损伤，吸入纯氧6小时即可致肺损 伤。机械通气机械通气（七（七 ）呼吸机的撤离（一） 生命体征平稳，原发病得到改善。 通气和氧合能力及全身状态好。 循环状态稳定。 酸碱及电解质平衡。 感染控制理想。 营养状况满意。机械通气机械通气（八（八 ）呼吸机的撤离（二） 取得病人的配合。 彻底吸痰。 做好物品、药品的准备。 间断停机观察。 撤管后拍背、咳嗽、雾化。 加强对血气的监测。机械通气机械通气（九（九 ）感谢大家的聆听！