成功病例分享-凶险性前置胎盘 (1)

Company LOGO成功病例分享自治区第一济困医院妇产科 张志红主治医师凶险型前置胎盘COMPANY LOGOwww.themegallery.com1. 病例汇报2. 诊诊断依据3. 诊疗经过诊疗经过4. 经验总结内容COMPANY LOGOwww.themegallery.com病例汇报女性患者，34岁，G4P1，住院号： 20153219，于2015年5月4日10时29分，因“停 经38+2周，自觉下腹部不适1天”入院。孕妇 平素月经规律，LMP：2014年08月09日，EDC： 2015年05月16日。停经35天自测尿HCG阳性； 停经38天因“先兆流产”住我科保胎治疗2周 ，痊愈出院。孕4+月自觉胎动至今，定期围产 期检查。停经5+月在外院查四维彩超示：完全 性前置胎盘，胎盘植入可能性大。COMPANY LOGO病例汇报 孕中晚期无皮肤瘙痒，无双下肢浮肿，否 认头晕、头痛、眼花、心慌、胸闷等症状， 否认无痛性阴道流血史。现孕妇停经38+2周 ，昨晚开始自觉下腹部不适，偶有下腹疼痛 ，否认阴道流血、流水，今日以“完全性前置 胎盘、疤痕子宫、孕4产1孕38+2周“收住我科 。孕期孕妇精神好，饮食、睡眠好，大小便 正常，孕期体重增长10Kg。既往史无特殊， 妊娠4次，2006年剖宫产娩一男活婴 ，流产 2次。无异常家族史。www.themegallery.comCOMPANY LOGOwww.themegallery.com 入院查体 一般情况：T36.4，P80次/分，R20次/分 ，BP90/60mmHg，体重87kg；咽及扁桃 体无充血水肿，心肺未闻及异常，腹部膨隆 ，于耻骨联合上三指可见一长约10cm的手术 瘢痕，无压痛及反跳痛，无阴道流血、流水 ，双下肢水肿阴性。 产检：宫高36cm，腹围112cm，估计胎重 3500g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外 测量：24-26-19-8.5cm，未触及宫缩，肛 诊及阴道内诊均未做。COMPANY LOGOwww.themegallery.com实验室检查 血常规：WBC 8.60×109/L，RBC 3.51T/L,HGB 116g/L，HCT 32.30%,PLT 235×109/L。尿常规：均为阴性。凝血四项：FIB 4.59g/L，余值正常。肝肾功、血糖、电解质：未见异常。心电图：窦性心律。 4月29日门诊产科B超提示：胎头双顶径89mm，左枕前位，股骨径69mm，胎心142次/分，胎盘级，完全性前置胎盘，胎盘可见丰富血窦，羊水指数89mm，透声度尚可，胎儿颈周可见脐带绕颈现象。 胎心监护评分NST评9分，反应好。COMPANY LOGOwww.themegallery.com诊断依据该患者既往有剖宫产史，此次妊娠为完全性前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，胎盘可见丰富血窦。结合其孕中期四维彩超，可诊断“凶险型前置胎盘”。COMPANY LOGOwww.themegallery.com凶险型前置胎盘命名 由Chattopadhyay1993年首先报道 定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。 现行凶险型前置胎盘的定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘COMPANY LOGOwww.themegallery.com前置胎盘伴胎盘植入示意图COMPANY LOGOwww.themegallery.com前置胎盘伴植入的产前诊断 （一）病史：剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现前置胎盘伴植入COMPANY LOGO临床表现 前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床 表现及术中所见。对于无产前出血的前置胎 盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处 持续大量出血，应及时作出判断。前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）COMPANY LOGOwww.themegallery.com （二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点） 生物化学方法COMPANY LOGOwww.themegallery.com黑白超声彩色多普 勒超声 三维彩色 多普勒超 声 磁共振成 像(MRI) 1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1234COMPANY LOGOwww.themegallery.com胎盘内异常 静脉血流胎盘后血管侵 入子宫肌层导 致膀胱浆膜面 界限不清COMPANY LOGOwww.themegallery.com产前如何诊断胎盘植入？ 超声诊断 胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或 ）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。 其他征象：子宫肌层变薄（厚度1mm），胎盘和子 宫分界不清。 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013） 经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为 77.3%,特异性为98.4% 张力 ，中华妇产科杂志，2006，41(12):799-802COMPANY LOGOwww.themegallery.com凶险型前置胎盘的危害 产前、产时、产后出血 胎盘植入 子宫切除 休克 DIC 羊水栓塞 死亡 ？充分的病情交代很有必要！COMPANY LOGOwww.themegallery.com前置胎盘伴植入的处理决策 优化转诊流程在什么医院治疗？ 合理期待治疗在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理围术期怎么办？ 产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？COMPANY LOGOwww.themegallery.com（一）优化转诊流程 前置胎盘伴植入处理颇为棘手 在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心COMPANY LOGOwww.themegallery.com（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）COMPANY LOGOwww.themegallery.com（三）围术期处理 医患沟通 择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗” 术前医患沟通杜绝医疗纠纷COMPANY LOGOwww.themegallery.com重视围术期处理人员配备 手术人员（胜任复杂性子宫切除术） 巡回护士、医师（联络员、沟通员） 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等COMPANY LOGOwww.themegallery.com重视围术期处理物资准备 备血、抢救物资、手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血 COMPANY LOGOwww.themegallery.com重视围术期处理手术技巧 腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择COMPANY LOGOwww.themegallery.com关于子宫切除问题 子宫切除时机： 完全植入性前置胎盘 植入在子宫切口部、数分钟内出血2000ml者 保守性处理出血无明显减少 强调病灶下的子宫切除（接近全切） 切宫前快速钳夹子宫动脉COMPANY LOGOwww.themegallery.com（四）产后出血抢救出血量1500ml继续抗休克和病因治疗 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）三级急救处理 COMPANY LOGOwww.themegallery.com “血液包”服务 -理论上是最理想的大出血的替代疗法被用于替换一个70KG 重的人约70%全部红 细胞量以及60%循环血浆量 近似于血浆与红细胞 量以60:40配比6红细胞 4新鲜冰冻血浆 1新鲜冰冻血小板全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收 集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。COMPANY LOGOwww.themegallery.com诊疗经过 患者于5月5日在腰硬联合麻醉下行二次剖 宫产术时，打开腹膜后，见子宫未旋转，子宫 前壁血管怒张，暴露子宫下段，子宫下段饱满 ，表面可见数条粗细不等的血管怒张、迂曲走 行，延至膀胱前后壁。在快速输液、输血（红 细胞悬液2U）下，行子宫体纵行切口，切开子 宫壁，见胎盘植入子宫前壁，出血迅猛，立即 胎盘打洞，快速娩出胎儿，胎儿娩出方式：徒 手托出，以头位LOA娩出1个足月、女、活婴 ，Apgar评9分，体重3400g。COMPANY LOGO诊疗经过 因出血凶猛，数分钟内失血约1500ml，产妇 血压下降明显，波动在80/50- 90/60mmHg，心率在80-100次/分，血氧 饱和度98%，并出现皮肤、粘膜苍白，胎盘 完全覆盖宫颈内口，并植入子宫瘢痕切口处 的子宫肌层，累及子宫浆膜层，子宫颈完全 受累，子宫下段出血汹涌，宫体注射、静脉 滴注缩宫素40U，卡前列素氨丁三醇250ug 宫体注射。效果欠佳。www.themegallery.comCOMPANY LOGOwww.themegallery.com诊疗经过根据患者病情，无法保留子宫，故告知患 者家属，必须行全子宫切除术，患者家属表 示理解，同意全子宫切除，签字为证。以T形 橡胶管环绕子宫下段，压迫子宫动静脉，人 工剥离部分胎盘，快速缝合局部创面及子宫 切口。急查血常规：WBC 14.30 109/L、HGB 68.00 g/L、RBC 2.10 1012/L、HCT 19.20 %、PLT 114.00 109/L。凝血组合 ：D-二聚体 4.75ug/ml、凝血酶时间 9.61S，余值正常。COMPANY LOGO诊疗经过 生化全项：总蛋白 32.90 g/L、白蛋白 21.70 g/L，余值未见明显异常。快速大量 输液、输血纠正休克，同时行全子宫切除术。 手术顺利，腹腔放置引流管一根引流，麻醉效 果满意，术中共计出血3500毫升，尿量1200毫 升、色清，补液4750毫升，输红细胞悬液 1200ml。切除子宫向家属过目后送病理检查进 一步确诊。 www.themegallery.comCOMPANY LOGOwww.themegallery.com术后康复患者手术结束后，血压不平稳，血容量仍 不足，病情危重，报病危，特级护理，继续给 予输血、输液补充血容量，（术后输红细胞悬 液800ml，血浆390ml）；予头孢哌酮舒巴坦及 奥硝唑静点，抗炎治疗；并给予补钾、补液、 保护胃黏膜、营养支持治疗；其生化提示因失 血致白蛋白明显偏低，予人血白蛋白输注，提 升血浆白蛋白含量；静脉输注蔗糖铁纠正贫血 治疗；定期腹部切口换药、理疗。COMPANY LOGO术后康复 经积极治疗，患者病情逐渐稳定。5月7日停 病危、特级护理，改病重、一级护理；5月9 日停病重；5月11日改二级护理。术后9天， 给予腹部切口拆线，甲级愈合。报出院。出 院时血常规：WBC 10.80 109/L、N 74.60 %、HGB 97.00 g/L、RBC 3.00 1012/L 、HCT 27.20 %、PLT 230.00 109/L。凝 血组合、肝肾功、电解质：均未见明显异常 。 www.themegallery.comCOMPANY LOGOwww.themegallery.com出院诊断 1、凶险型前置胎盘 2、失血性休克 3、产后出血 4、失血性贫血 5、疤痕子宫 6、孕4产2孕38+3周LOA剖