医学科研方法【原创】

医学科研方法PPT 作者：业康小木虫ID：kk1424E-mail：yksimon1988163.com医学科研方法主编：陈世耀 刘晓清目录 医学科研的基本知识 文献综述的撰写 系统评价 病例报告 横断面研究医学科研的基本概念医学科学研究就是在医学专业理论的指导下，以正确的观点和方法，围绕人类身心健康，探索医学领域的未知或未全知的事物或现象的本质及规律的一种认识和实践。医学科研的类型调查研究；特点是研究因素是客观存在的，如职业、地域、民族等；不能用随机化分组来平衡混杂因素对调查结果的影响。故重点是调查表与抽样方法的设计。临床观察；其特点是研究者不对观察对象实施主动干预。实验研究；其特点研究者能人为设计处理因素；研究对象接受处理因素的种类或水平是由随机分配决定的。医学科研的特征 医学研究三层次：群体水平；器官组织水平；细胞分子水平。 医学研究对象：人，包括正常人和患者；离体组织细胞；动物，如小鼠，兔等。 医学研究的方法：观察法；实验法；理论法。 医学研究的场所：社区；医院等医疗机构；实验室。 医学研究的三个基本环节：设计；测量；评价。医学科研的基本步骤1.科研选题2.科研设计3.基金申请4.研究实施5.总结归纳合理的临床研究设计临床问题的提出需要遵循PICO原则，P指特定的患者 人群；I指干预或者暴露；C指对照组或者另一种可用 于比较的干预措施；O为结局。临临床问题问题最佳研究设计设计疗效评价RCT（随机对照试验）治疗的不良反应RCT（随机对照试验）诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评 价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究临床研究的分类 临床研究的设计类型：观察性研究（observational study）和试验性研究，即临床 试验（clinical study）。 观察性研究和实验性研究最主要的区别是前者不能由研究者人为控制试验条件，只 能尽量控制非研究因素的影响，以求的研究结论的真实性。 常用的临床试验：随机对照试验（randomized controlled trail）、非随机同期对 照试验（non-randomized concurrent control studies）、历史性对照试验、前 后对照试验、序贯试验等。 临床上常用的观察性研究根据有无对照分为描述性研究和分析性研究，描述性研究 包括病例报告、横断面研究等。分析性研究包括病例对照研究（case-control study）、队列研究（cohort study）(前瞻性和回顾性)。临床研究的分类疗效比较研究标准I.Jadad评分量表 一般系统综述时文献质量评价标准。包括随机序列的产 生，随机化隐藏，盲法，退出与失访。II.Delphi清单 为广泛认可的治疗性研究质量评价标准。包括：是否采 用了随即分组，分组过程是否应用了盲法；各组严重影响结果的基线资 料是否一致；纳入排除标准是否明确；结果测量是否应用盲法；干 预措施执行者是否实施盲法；收拾对象是否实施盲法；主要结果的点 估计及估计的精确性；分析中是否包含了意向性分析。III. Cochrane Reviewers Handbook推荐的偏倚风险评估工具 用于 Cochrane系统综述评价标准。根据随机序列、隐藏分组、盲法、结果数 据不完整、选择性报告结果及其他偏倚六项绘制出风险偏倚评估图。IV. CONSORT声明 论文发表时的报告标准。PRISMA声明包括流程图和清 单（27项）两部分内容，全文可以在官网获得。文献综述文献综述 文献综述：在确定了选题后，在对选题所涉及的研究领域的文 献进行了广泛阅读和理解的基础上，对该研究领域的研究现状 （包括主要学术观点、前人研究成果和研究水平、争论焦点、 存在的问题及可能的原因等）、新水平、新动态、新技术和新 发现、发展前景等内容进行综合分析、归纳整理和评论，并提 出自己的见解和研究思路。 文献综述一般分为两类：基本文献综述和高级文献综述。文献综述选题的原则与技巧 撰写文献综述通常出于某种需要，如学术会议的专题、科研课题的选题、文 献资料积累等，因此，文献综述的选题首先需要明确。文献综述选题范围可 大可小，大到一个领域、一个学科，小到一种疾病、一个方法、一个理论， 可根据需要而定。选题的原则主要有：1. 结合所学知识选自己专长的或有基础的主题，否则难以写出水平较高的综 述。2. 根据所占有文献资料的质和量选题。3. 选题一定要能反映出新学科矛盾的焦点，新成果，新动向。4. 选题不宜过大、范围不宜过宽。系统评价系统评价（systematic review） 国内也称系统评价，是一种按照严格的纳入标准，全面地收集关于某一具体 医疗问题的所有研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定性和（或 ）定量分析（多个研究间具有足够同质性时进行定量数据合并），以对该问 题进行系统总结的研究方法。 系统评价是高质量证据的来源，其目的是获取所有关于某种特殊疗法或干预 措施的真实证据，并由此对疗效进行更准确的量化评价。 加拿大流行病和生物统计学家Brian Haynes提出了“5S”模型。 “5S”模 型有助于决策者查找所需证据，从顶层开始逐层乡下寻找相关证据。systemsummariessynopaessynthesesstudies证据整合体统证据总结循证摘要证据汇总（系统评价 ） 原始研究常用的系统评价检索资源 The Cochrane Library：www.thecochranelibrary.com 最佳实践Best Practice：bestpractice.bmj.com 临床指南Clin-eguide：www.clineguide.com 循证医学指南（EBM Guideline)：ebmg.wiley.com 临床证据（Clinical evidence)：www.clinicalevidence.com 英国临床指南（NICE)：www.nice.org.uk Evidence-Based Medicine：www.evidence-basedmedicine.com 中国循证医学杂志：www.cjebm.org.cn 医学文献专业数据库：PubMed，EMBASE等系统评价的步骤提出问题，制定研究计划检索相关文献纳入文献的筛选纳入文献的数据提取纳入研究的质量评价资料的统计学处理-Meta分析敏感性分析结果的分析和讨论常用的系统评价/Meta分析软件 RevMan 是Cochrane协作网提供的一款免费软件，在官网可以免费下载。 CMA 是一款商业软件，其输出的森林图可以自定义编辑，是目前应用较广的 Meta分析软件。 Meta Win 商业软件，应用较少 Meta-Disc 免费软件。界面友好，可进行异质性检测、线性回归和诊断实验的 Meta分析，图形质量较高。 R R软件是国际通用的免费统计软件。是一套完整的数据处理、计算和绘图软件系 统，通过Meta分析扩展包，目前用的越来越多。Meta分析结果-森林图 每一条横线代表一个试验结果的可信区间，可信区间是效应值可能存在的范围，反 映结果的准确性，横线越长，说明样本量越小，结果欠准确可靠；横线越短，说明 样本量越大，准确性越高，结果越可信。 横线中央矩形的中线对应效应值的点估计值，矩形面积大小表示对Meta分析的贡献 度，即研究权重。对于计数资料采用样本量作为权重的衡量依据，样本量越大，权 重越大；计量资料则采用标准差作为权重的衡量标准，标准差越小，权重越大。 最下方的菱形代表多个纳入研究的合并效应值，即Meta分析的结果。 垂直线即无效线将森林图分为左右两半，用于判断结果差异是否有统计学意义，横 线、菱形与无效线相交则表明差异无统计学意义，反之有差异，完全在无效线左侧 表明对不利结局有保护意义，对有利结局有损害意义，而完全在无效线右侧表明对 有利结局有保护意义，对不利结局有损害意义。病例报告病例报告 病例报告（case report）又叫个案报告，是临床工作中罕见 的、特殊的病例，或是已知疾病的特殊临床表现、影像学及检 验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治 疗过程中特殊的经验和教训，值得临床医生深入研究讨论的病 例，经归纳、总结和整理，以论文形式来报告单个或几个病例 的一种文体。病例的选择临床资 料的准 备文献检 索系列病例分析（case-series analysis） 系列病例分析是回顾性的病例研究，一般来说其病例来源于一 个医疗机构或由一位临床医师所观察并收集，就某一少见或较 少报道病例，连续观察其病因，临床表现，治疗，预后等的变 化，通过综合、分析、对比、研究上述病例相关资料，寻求某 些方面的共同规律，总结撰写成文以指导临床。 一般国内外生物医学期刊主要采用三种常见格式：1.病例报告格式2.研究论文的标准IMRAD格式3.综述的格式横断面研究横断面调查研究(cross-sectional study) 横断面研究是在某个时点或期间对某个特定群体的个体的疾病 （或某种健康状况）以及有关变量（因素）进行调查描述，可 进一步比较分析具体不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或 患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和 病因学假设。从观察时间上来说，收集资料是在特定时间内发 生的，一般不是调查过去或追踪将来的暴露或疾病情况，所以 又称现状研究。从观察分析指标来说，一般分在特定时间内调 查群体的患病频率，故也称为患病率研究（prevalence study)。横断面研究的特点1. 横断面研究开始时一般不设对照组，最后在资料处理和分析阶段，才根据暴 露（特征）的状态或是是否患病的状态来分组比较。2. 调查时间是某一特定时点上或某一特定时期内，理论上，这个时间应该越集 中越好。3. 横断面研究在确定因果联系时受到限制，大多仅能提供病因线索。4. 对于诸如性别、种族、血型等这类不会因是否患病而发生改变的因素，横断 面研究可以提示相对真实的暴露（特征）与疾病的时间先后顺序的因果联 系。5. 在同一稳定人群中，定期重复连续进行同样的横断面调查可获得发病率、新 感染率和转归等资料。病例对照研究病例对照研究 病例-对照研究（case-control study）系回顾性研究的一种，对一组患有 某种疾病的患者，回顾追溯可能引起该病的因素，并通过与未患有该病的人 群进行比较，评估暴露因素是否与疾病有关。在研究开始时，鉴别患者与未 患病人员，并收集信息及时回顾来鉴别潜在暴露因素至关重要。 病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特定疾病的患者作为病例， 以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查 病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组 中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与 疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种便宜对研究结果的影响之后 ，在借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而 达到探索和检验疾病病因假说的目的。 一般的策略是比较来自同一总体、具有代表性的病例组与非病例组间的潜在 危险因素的频率或水平的高低。虽然病例对照方法有时用于常见病的研究， 但对罕见病的病因学研究更有帮助。队列研究队列研究（cohort study) 是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结 局，比较不同亚组之间结局频率的变异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关 联及关联大小的一种观察性研究（observational study）方法。这里观察的结局主 要是与暴露因子可能有关的结局。 流行病学中的队列表示一个特定的研究人群组。根据特定条件的不同，队列可分为 两种情况：一是指特定时期内出生的