分娩镇痛进展
分娩镇痛自然分娩的好处v十月怀胎，一朝分娩是一种自然的生理现 象。v 产妇出血少，创伤小恢复快有充沛的精力 照顾宝宝。v产后宫缩力更强有利于恶露排出子宫复原 。v住院时间短。v免受剖宫产的弊端。v产妇易选择避孕方法。v胎儿胸廓随子宫节律收缩而变化，胎儿肺迅速产生 肺泡表面活性物质磷脂出生后肺泡弹力足，易扩张 ，很快建立自主呼吸。v胎儿受阴道挤压呼吸道理的粘液和水分被挤出来， 生后患吸入性肺炎及湿肺的相对减少。v胎头受压，血液运行速度变慢，相对出现血液充盈 ，兴奋呼吸中枢，建立正常的呼吸节律。v资料报道，大脑受到阴道挤压而对小儿今后的智力 发育有好处。自然分娩的好处分娩疼痛是一种病理状态，病 人在医生的看护下，却经历着剧烈 的疼痛，这是令人难以接受的。分娩镇痛分娩镇痛俗称无痛分娩，是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失俗称无痛分娩，是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失分娩镇痛的概念分娩镇痛的概念药物性药物性麻醉药麻醉药 镇痛药镇痛药非药物性非药物性导乐法导乐法 产前训练产前训练 水中分娩水中分娩对产程和母婴影响极小对产程和母婴影响极小镇痛效果较差镇痛效果较差效果确切效果确切 可控性强可控性强尤适中重度疼痛尤适中重度疼痛18531853年英国的年英国的Snow JSnow J首先用氯仿做分娩镇痛，首先用氯仿做分娩镇痛，18571857年年3838岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接接受氯仿分娩镇痛，生下王子受氯仿分娩镇痛，生下王子BeatriceBeatrice分娩镇痛的历史分娩镇痛的历史19951995年腰麻年腰麻- -硬膜外联合加自控镇痛用于分娩镇痛硬膜外联合加自控镇痛用于分娩镇痛18801880年年KlikoviczKlikovicz将笑气用于分娩镇痛将笑气用于分娩镇痛19391939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛19381938年美国的年美国的GraffagninoGraffagnino和和SeylerSeyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛19791979年欧洲年欧洲RevilRevil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法19881988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛方式方式 国家国家分娩镇痛率分娩镇痛率剖腹产率剖腹产率美国美国>85%>85%90%>90%60%>60%50-60%>50-60%分娩镇痛的现状分娩镇痛的现状ËËBonicaBonica在在3535个国家，个国家，121121个产科中心对个产科中心对27002700例孕妇的调查例孕妇的调查 发现：发现：15%15%孕妇有轻微疼痛或无疼痛孕妇有轻微疼痛或无疼痛35%35%孕妇有中度疼痛孕妇有中度疼痛30%30%孕妇有剧痛孕妇有剧痛20%20%孕妇有非常剧烈的疼痛孕妇有非常剧烈的疼痛 ËË分娩痛是绝大多数产妇难于接受的分娩痛是绝大多数产妇难于接受的 分娩疼痛的调查分娩疼痛的调查我国分娩镇痛的现状v1、起步晚，仅限于大型的妇产医院开展v2、推广普及难度颇大v3、收费社会效益大，经济效益小分娩疼痛的产生机理分娩疼痛的产生机理第一产程第一产程子宫收缩和宫颈扩张子宫收缩和宫颈扩张疼痛疼痛下腹部下腹部 腰部腰部髋部髋部 骶部骶部神经支配神经支配 T T1010-L-L1 1规律宫缩至宫口开全（规律宫缩至宫口开全（12h±12h±）潜伏期：规律宫缩潜伏期：规律宫缩- -宫口宫口3cm3cm（8h±8h±）活跃期：宫口活跃期：宫口3cm-3cm-宫口宫口10cm10cm（4h±4h±）分娩疼痛的产生机理分娩疼痛的产生机理第二产程第二产程先露部压迫骨盆底组织先露部压迫骨盆底组织 肛提肌收缩肛提肌收缩 会阴部软产道扩张会阴部软产道扩张疼痛疼痛阴道阴道 直肠直肠 会阴会阴神经支配神经支配 S S2-42-4宫口开全宫口开全- -胎儿娩出（胎儿娩出（1h±1h±）分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响产产 妇妇精神紧张、焦虑不安、喊叫、不合作应激反应 激素水平失调 儿茶酚胺分泌增加 血压升高 心率加快 有严重心血管疾病者可致心血管失代偿能量消耗增加 耗氧量增加 正常成人休息时每分钟通气量6L 子宫收缩疼痛时增至20-25L/min 长时间过度换气 导致呼吸性碱中毒 氧离曲线左移 组织缺氧 精神疲倦 情绪低落 宫缩乏力害怕产痛，要求剖宫产的产妇增多胎儿胎儿频繁持续的宫缩时胎盘血供减少母体酸碱失衡可致胎儿低氧血症疼痛引起儿茶酚胺分泌过多使胎盘脐血管收缩，胎儿宫内缺氧 酸中毒分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响剖宫产的弊端剖宫产的弊端 感染感染 黏连黏连 疤痕子宫疤痕子宫 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 出血多出血多 创伤大创伤大 胎儿发育胎儿发育 分娩镇痛的必要性分娩镇痛的必要性分娩镇痛的必要性分娩镇痛的必要性产妇分娩过程产妇分娩过程痛痛不不 痛痛社会的文明程度社会的文明程度医生的责任医生的责任对生命个体的尊重对生命个体的尊重生育文明生育文明社会效益和经济效益社会效益和经济效益理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛对母婴影响小对母婴影响小易于给药、易于给药、 起效快、作用可靠起效快、作用可靠 满足整个产程镇痛的要求满足整个产程镇痛的要求避免运动阻滞避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要椎管内阻滞分娩镇痛椎管内阻滞分娩镇痛 最为有效且不良反应较少最为有效且不良反应较少我科顺应时代要求，坚持我科顺应时代要求，坚持“ “以人以人为本为本” ”的服务原则，体现的服务原则，体现“ “人文关人文关怀怀” ”的服务理念，自的服务理念，自 起开始运用硬膜外神经阻滞的技起开始运用硬膜外神经阻滞的技术开展分娩镇痛，因各种原因时术开展分娩镇痛，因各种原因时断时续没坚持下来，今年年初我断时续没坚持下来，今年年初我向院领导及相关科室说明了我的向院领导及相关科室说明了我的想法，征的领导及科室的支持，想法，征的领导及科室的支持，我决心把分娩镇痛工作实实在在我决心把分娩镇痛工作实实在在的做起来的做起来 。决决 策策20042004年年分娩镇痛产前宣教分娩镇痛产前宣教告知分娩镇痛告知分娩镇痛定期孕妇学校上课定期孕妇学校上课具体介绍分娩镇痛利弊具体介绍分娩镇痛利弊询问每位产妇要求询问每位产妇要求 介绍分娩镇痛过程介绍分娩镇痛过程分娩镇痛条件分娩镇痛条件适应症适应症产妇要求产妇要求能经阴道分娩能经阴道分娩禁忌症禁忌症剖宫产指征剖宫产指征 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 头盆不称头盆不称 疤痕子宫疤痕子宫 胎儿监护异常胎儿监护异常 麻醉禁忌麻醉禁忌凝血功能异常凝血功能异常脊柱畸形脊柱畸形 穿刺点感染穿刺点感染败血症等败血症等分娩镇痛时机分娩镇痛时机宫口宫口 1-21-2cmcm产道条件优产道条件优宫缩强而规则宫缩强而规则 经产妇经产妇宫口宫口 3cm3cm无禁忌所有产妇无禁忌所有产妇 分娩镇痛申请分娩镇痛申请产妇或家属提出要求产妇或家属提出要求产科医生和麻醉科医生共同评估产科医生和麻醉科医生共同评估签署分娩镇痛知情同意书签署分娩镇痛知情同意书实施分娩镇痛实施分娩镇痛分娩镇痛方法分娩镇痛方法开放上肢静脉开放上肢静脉左侧位左侧位 L L2-32-3或或L L3-43-4间隙穿刺成功间隙穿刺成功蛛网膜下腔蛛网膜下腔0.1%0.1%罗哌卡因罗哌卡因2.5- 3.0mg2.5- 3.0mg硬膜外腔置管硬膜外腔置管3-4cm3-4cm固定固定平卧平卧10-20min10-20min连接镇痛泵连接镇痛泵椎管内穿刺过程药药 液液 配配 置置腰麻药腰麻药1%1%罗哌卡因罗哌卡因1ml+ 1ml+ 生理盐水生理盐水 9ml9ml给予给予3ml3ml即即0.1%0.1%罗哌卡因罗哌卡因3.0mg3.0mg注：因容量较大推药速度要缓慢30s左右推完控制平面T10以下镇痛泵镇痛泵1%1%罗哌卡因罗哌卡因8ml+8ml+ 生理盐水生理盐水68ml+68ml+ 芬太尼芬太尼4ml4ml 首次剂量：首次剂量：4ml4ml 背景速度：背景速度：6-8ml/h6-8ml/h BolusBolus：4ml/4ml/次次 锁定时间：锁定时间：15min15min宫口近开全时 停泵注意事项注意事项宫缩进入活跃期宫缩进入活跃期即宫口开至即宫口开至3-4cm3-4cm过早可能使潜伏期延长过早可能使潜伏期延长过晚则失去分娩镇痛意义过晚则失去分娩镇痛意义麻醉平面不能高于麻醉平面不能高于T T10 10 子宫收缩子宫收缩T T5-105-10交感神经运动纤维支配交感神经运动纤维支配子宫体感觉子宫体感觉 由由T T1010-L-L2 2神经支配神经支配蛛网膜下腔给药对血流动力学会产生影响蛛网膜下腔给药对血流动力学会产生影响分娩镇痛应注意问题分娩镇痛应注意问题会阴侧切产妇待胎儿娩出后及时追加药物以免伤口缝合时疼痛会阴侧切产妇待胎儿娩出后及时追加药物以免伤口缝合时疼痛拔镇痛泵时也可追加一次药物，让产妇度过伤口急性疼痛期拔镇痛泵时也可追加一次药物，让产妇度过伤口急性疼痛期分娩镇痛不是麻醉，产妇不能完全无痛，若产妇完全无痛分娩镇痛不是麻醉，产妇不能完全无痛，若产妇完全无痛必然会导致产程延长，一般疼痛程度控制在必然会导致产程延长，一般疼痛程度控制在3 3分以下分以下 宫颈口扩张宫颈口扩张7-8cm7-8cm时，由于内脏痛和躯体痛同时存在时，由于内脏痛和躯体痛同时存在因此整个产程要达到满意的镇痛效果因此整个产程要达到满意的镇痛效果必须根据产程进展和产妇主观感受积极调整用药量必须根据产程进展和产妇主观感受积极调整用药量分娩镇痛后需做剖宫产的产妇分娩镇痛后需做剖宫产的产妇进入手术室前追加进入手术室前追加8ml8ml药物预充以完善麻醉效果药物预充以完善麻醉效果观察项目观察项目血压（血压（BPBP）心率（心率（HR HR ）血氧饱和度（血氧饱和度（SPOSPO2 2）心电图（心电图（ECGECG）胎心监护胎心监护常规鼻导管吸氧，氧流量常规鼻导管吸氧，氧流量2 L/min2 L/min分别于镇痛前、分别于镇痛前、 镇痛后镇痛后5min5min、 10min10min、 30min30min、 1h1h直至宫口开直至宫口开全时予以评定，以全时予以评定，以0-100-10分计分计视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10100 0级：无运动阻滞即抬腿活动自如级：无运动阻滞即抬腿活动自如1 1级：下肢能抬离床面，但高度受限级：下肢能抬离床面，但高度受限2 2级：下肢不能抬离床面，但能屈膝级：下肢不能抬离床面，但能屈膝3 3级：下肢不能抬离床面，也不能屈膝但能屈踝级：下肢不能抬离床面，也不能屈膝但
