抗高血压药培训

第二十四章抗高血压药*1高血压定义在安静情况下，未应用降压药，血压持续140/90mmHg者高血压分级*2分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1 级高血压（轻度）14015990992 级高血压（中度）1601791001093 级高血压（重度）180110临界高血压1401509095单纯收缩期高血压140<90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高 血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级血压的测量及正常值*31.安静2.姿势3.袖带4.测量5.均值年龄收缩压（男） 舒张压（男） 收缩压（女） 舒张压（女）16201157311070 21251157311071 26301157511273 31351177611474 36401208011677 41451248112278 46501288212879 51551348413480 56601378413982 61651488614583中国人平均正常血压参考值(mmHg)高血压病因及分类*4高血压危害及症状*5高血压治疗饮食*6高血压治疗运动和生活习惯*7高血压治疗药物*8目的：1. 降低血压；2. 防止、降低高血压并发症导致的致残致死率。第一节 抗高血压药的分类血压的形成动力阻力液体量*9血压的调节神经调节 体液调节*10*11*12第二节 常用抗高血压药一、利尿药氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide，是应用最广泛的降压药，具有价廉、作用温和、持久、安全、长期用药无明显耐受性等特点。*13作用机制*14初期：排钠利尿长期：舒张血管平滑肌临床应用可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用于治疗中、重度高血压，尤其是老年人或合并有心功能不全的高血压病人与受体阻断药合用降低利尿引起的血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高不良反应长期大剂量用，低血钾、高血糖、高血脂、 高尿酸*15二、 RAAS抑制药(一) 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)(二) 血管紧张素受体阻断药(ARB)*16作用机制*17缓激肽失活肽前列腺素血管扩张血压下降(一) 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)卡托普利 Captopril、 依那普利等ACEI作用特点：降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；能增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；久用不易产生耐受性。*18临床应用1、降压作用确切，对绝大多数高血压均有效，适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快和体位性低血压。2、增加肾血流量，长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，无耐受性和停药反跳。3、可预防和逆转高血压患者的心肌和血管壁重构增厚，改善心肌和动脉的顺应性，保护心脏，改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。*19不良反应1、皮疹、药热、顽固性干咳、味觉异常、粒细胞减少等。2、低血压：见于开始剂量过大时。3、高血钾、血管神经性水肿：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。4、对胎儿颅盖发育有影响，妊娠禁忌用药。5、久用可致低血锌，引起味觉及嗅觉缺损，脱发等，补充锌可望克服。*20(二) 血管紧张素受体阻断药(ARB)血管紧张素受体（AT1）有四种亚型即AT1、AT2 、AT3和AT4 。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。代表药：氯沙坦（losartan）、缬沙坦等。 *21AT1阻断药的特点：1、选择性阻断AT1受体，作用强久，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。2、口服易吸收，其体内代谢产物亦有效，作用维持时间长。3、不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应与ACEI相似。*22三、钙拮抗剂作用机制抑制胞外Ca2的内流对心脏的负性作用(会反射性兴奋交感神经，可与受体阻滞药合用)血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压)尼群地平(中效，轻、中、重度高血压)氨氯地平(长效，轻、中度高血压)*23硝苯地平(Nifedipine)1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率加快。现临床常用其缓释剂（长效）或与其他药物合用。2、可引起交感神经反射性兴奋，缺血性心脏病患者慎用。用于各型高血压，可单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。 *24四、肾上腺素受体阻断药作用机制*25(一) -受体阻断药作用机制阻断心脏1受体：抑制心肌收缩力并减慢心率，心排出量减少而降压。 阻断肾脏肾小球旁细胞的1受体：抑制肾素分泌，肾素释放减少，导致血管阻力降低，血容量减少。阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体：抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放，降低外周交感神经活性。抑制中枢受体及其他作用：抑制中枢兴奋性神经元，减弱外周交感神经功能。降低血管壁上压力感受器的敏感性。增加PGI2的合成，扩张血管。*26临床应用广泛用于高血压的治疗，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。与同类其他药物比较，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。不良反应高血压合并糖尿病患者不宜停药反应 *27(二) 1受体阻断药：哌唑嗪 prazosin特点： 降压作用较强、快，维持时间可达10小时。选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快。对肾血流量和肾小球滤过率物明显影响；(4)对糖耐量无影响，长期降脂。不良反应：首次用药时可出现“首剂现象”，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或首剂小剂量（0.5mg)可避免；长期用药可致水钠潴留。*28问题：为什么哌唑嗪用于治疗高血压而酚妥拉明不可？*29(三) 、受体阻断药拉贝洛尔 Labetalol 通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压的治疗，静脉注射可治疗高血压危象。 *30第三节 其他抗高血压药一、交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药可乐定 Clonidine 又称可乐宁、氯压定。药理作用1. 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。*312. 降压机制 除激动中枢2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。*32临床应用治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。能抑制胃酸分泌。 不良反应可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。*33（二）神经节阻断药阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。代表药：美加明 Mecamylamine。*34（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药代表药：利血平 利舍平 Reserpine1、作用温和、缓慢而持久（1、2、3、4、5-周），会造成胃酸分泌过多，长期大剂量使用可引起抑郁症。2、降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。 *35二、血管扩张药（一）直接舒张血管药能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。 *36肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用较快、较强、较短。适用于中度高血压的联合用药治疗。长期使用可引起全身性红斑狼疮综合征。硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短（1、2、3、4、5min）效的动静脉扩血管药。临床上主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。*37（二）钾通道开放药是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进K+通道的开放，K+外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。*38吡那地尔 Pinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔 Minoxidil 为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。*39（三）其他扩张血管药代表药吲哒帕胺 Indapamide 为非噻嗪类吲哚啉衍生物，有轻度利尿作用。1、降压机制 钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松弛小动脉平滑肌而产生降压作用；有促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚作用。2、临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者更适宜。3、不良反应轻，可见胃肠道反应，可致血糖升高、低血钾。*40第四节 抗高血压药的应用原则一、避免降压过快，坚持长期用药二、根据患者的高血压程度选用药物三、根据患者的并发症选用药物四、联合用药五、药物剂量个体化*41病例1：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。*42医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。其他降压药，受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。病例2：男性患者，49岁，高血压。*43医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克，口服，3次/日。用药分析：硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导致血压波动，对治疗不利。缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片。本章节重点内容1、临床上抗高血压的药物分为几类，各有哪些代表药物？2、分别列出下列药物的降压机制？氢氯噻嗪、卡托普利、普萘洛尔、可乐定、哌唑嗪等。3、ACEI的降压特点及不良反应？*44