心肌炎心包炎

心肌疾病一 、定义心肌疾病是指除心脏瓣膜病，冠心病，高血压心脏病，肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病, 伴有心功能障碍。注意： 该病目前原因不清该病诊断必须排除其他心脏病二、 心肌疾病的分类： 1. 原发性心肌病 （简称心肌病）： Primary cardiomyopathy原因未明伴有心肌功能障碍的心肌疾病。2.特异性心肌病 Specific cardiomyopathy :原因基本明确或与系统疾病相关的心肌疾病。包括：(1)缺血性心肌病(2)瓣膜性心肌病 (3)高血压性心肌病(4)代谢性心肌病(5)内分泌性心肌病(6)酒精性心肌病 (7)围生期心肌病 (8)药物性心肌病等 (9)克山病，亦称地方性心肌病。我国发生的一种原因不明的心肌病。 3.心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。附：心肌病的定义和分类（1995年 WHO/ISFC）1.定义：伴有心功能障碍的心肌疾病2.分类：根据病理生理、病因学、发病因素分类扩张型心肌病（DCM）：左心室或双心室扩张，有收缩期泵功能障碍；肥厚型心肌病（HCM）：左心室或双心室 肥厚，通 常伴有非对称性中隔肥厚；限制型心肌病（RCM）：收缩正常，心壁 不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容 量减小致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）：右 心室进行性纤维脂肪变。 未定型心肌病心肌炎（myocarditis）心肌炎指心肌本身的炎症病变。 1、病因：（1）病毒：柯萨奇病毒A、B，ECHO病毒，脊 髓灰质炎病毒，流感病毒，HIV病毒等。为主 要病因，病毒性心肌炎占心肌炎的半数。（2）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反 应、放射线照射和结缔组织病SLE 、皮肌 炎、结节病等本节主要介绍病毒性心肌炎。病毒作用于心肌的机制：1)病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。2)由免疫反应产生的心肌损伤。2、病理组织学改变：心肌细胞的融解，间质水肿，炎性细胞浸润等。3、临床表现症状：约半数于发病前13有病毒感染前驱症状。然后出现心脏症状，如心悸, 胸痛，呼吸困难，甚至A-S综合症。体征：可有与发热程度不平行的心动过速；各种心律失常；S3或杂音。可有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭表现。4、实验室检查 （1）胸部X线：心影增大或正常。 （2）ECG：可见ST-T改变，R波减低，病理性Q波，心律失常 房室传导阻滞、室早最多见。 （3）超声心动图：左心室弥漫性（或局限性）运动幅度减低；可有心室增大等。（4）生化检查 血清学改变：CK、AST、LDH；ESR，WBC，CRP。有助于诊断。 （5）反复测定血清病毒中和抗体等，可能对病因诊断有帮助。 （6）心内膜活检 进行病理学检查， 有助于本病的诊断、病情和预后判断。 5、诊断：发病后3周间的两次血清抗体滴定 度呈四倍增高，外周血检出肠道病毒 核酸，血清中特异型IgM1:32以上阳 性可能但不肯定的病因诊断指标。病毒性心肌炎的确诊：有赖于心内 膜、心肌、心包组织病毒、病毒抗原 或病毒基因片段的检出。6、治疗和预后治疗：急性期（1）安静卧床休息、补充营养。（2）对症治疗心力衰竭和心律失常。不主张早期应用糖皮质激素。但 对AVB、难治性心衰、重症患者 则可慎用。 病程：急性期为3个月，慢性期大于3个月。 预后：症状数周后可消失，心电图数月恢复正常。 3个月未完全恢复者转为慢性，可最终发展成DCM（约10%）。死亡原因：严重心律失常和心功能不全。心包疾病心包疾病 心包疾病包括：1.急性心包炎；2.慢性心包炎；3.粘连性心包炎；4.亚急性渗出性缩窄性心包炎；5.慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。 急性心包炎 一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。 二、病因： 1. 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，我国尤以结核杆菌最常见。 2. 急性非特异性 3. 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如SLE、结节性多动脉炎、类风湿关节炎； MI后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等 4. 肿瘤：原发性、继发性5. 代谢疾病：尿毒症、痛风6. 物理因素：外伤、放射性7. 邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等三、病理：正常时：心包由壁层、脏层构成 ，两层之间为心包腔，内含有少量液体 ，约50ml，起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二 种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维 蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成）， 早期以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋 白性心包炎；当水分增加时，以浆液纤维蛋白为 主，液量100ml至2-3L不等，性质与 病因有关，称为渗出性心包炎；数 周数月后，渗液吸收、痊愈。也 可发生心包壁层、脏层粘连，演变 成慢性心包病变。四、病理生理： 正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒 张压。心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主脏层、壁层 产生摩擦胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。 大量渗液时脏层、壁层摩擦消失胸痛消失 心包内压血液回流至右心受阻周围V压 左室舒张受限左室舒张末期容量COBp心脏压 塞表现五、临床表现： 1、 纤维蛋白性心包炎： 症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：部位：心前区或胸骨后可放射至左肩、左臂、颈部性质：针刺样、闷痛，程度不一诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重 体征：心包摩擦音为其典型体征，其听诊 特点为：部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显 性质：粗糙 坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听 呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张早期三个成分，但常呈现心室收缩和舒张早期的双相性 持续时间：数小时数天数周。一旦渗液，心包摩擦音消失 2、渗出性心包炎：症状：呼吸困难为主。可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区或上腹部闷胀、乏力。体征：心浊音界向两侧增大心尖博动减弱 心音遥远Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺 实变体征(浊音、语音增强及支气管 呼吸音) 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹 水等3. 心脏压塞(cardiac tamponade)大量积液体征的基础上出现急性循环衰竭、休克等表现: (1)颈静脉怒张,静脉压显著上升，可达 300mmH2O以上； (2)SBp, DBp不变，脉压(pp)可出现休克 (3) 奇脉(pulsus paradoxus):为吸气时脉搏减弱或消失或 SBp1.3kpa (10mmHg)，呼气 时复原。 （4） 大量心包积液体征：出现Beck三联征(血压突然下降、颈静脉怒张、心音低弱)。六、实验室检查 1.化验检查：取决于原发病，感染性者常有WBC、ESR。 2.X线检查：当心包渗液超过250ml时，可见心影增大、心脏搏动减弱或消失。3.心电图：心电图改变主要由心外膜下心肌受累而引起表现为 ST段普遍抬高，呈弓背向下（aVR除外）一至数日后，ST段回到基线，出现T波平 坦及倒置，持续数周至数月后T波逐渐正。 QRS低电压大量渗液时可见电交替无病理性波Q，无QT间期延长,常有窦性心动过速。 4、超声心动图：M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变. 5. 心包穿刺(pericardiocentesis)： 主要指征：.心脏压塞.病因未明的心包积液用途：.解除心脏压塞.明确积液性质、病因.心包内治疗：注入抗生素、化疗等 6.心包活检：少用主要指征：病因不明而持续时间较长的心包积液用途：通过组织学、细菌学等检查明确病因七、急性心包炎的主要病因类型1.结核性心包炎2.急性非特异性心包炎3.肿瘤性心包炎4.心脏损伤后综合征5.化脓性心包炎1.结核性心包炎： 由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来； 有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、 ESR； 心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音较少； 心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈血性，一般为中等或大量； 抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。 主要病因分型2.急性非特异性心包炎： 病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关; 是一种浆液纤维蛋白性心包炎； 心前区疼痛明显，可有发热、呼吸困难； 心包摩擦音多见；心包渗液少，很少发生心脏压塞；激素治疗有效，本病可自愈，但可反复发作.3.肿瘤性心包炎 转移性肿瘤多见，主要源于支气管或乳腺的恶性肿瘤； 可出现心包摩擦音、心包积液等体征； 通常无明显胸痛； 易出现心脏压塞； 心包积液呈血性,积液抽出后又迅速产生； 心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。 4.心脏损伤后综合征 可发生于心脏术后、AMI后(Dressler综合征)、心脏创伤后； 症状常在心脏创伤后2周或数月出现， 可反复发作； 临床表现：发热、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有WBC、ESR等； 心包炎可以是纤维蛋白性， 也可为渗出性； 有自限性 治疗：休息、对症、激素治疗有效5.化脓性心包炎 常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌.原发感染以肺炎、脓胸、纵膈炎、败血症为多见； 心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转为脓性； 临床征象：高热、毒血症，可有心脏压塞； 心包穿刺是诊断本病的主要手段； 治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断 1 1、诊断、诊断： 根据临床表现、根据临床表现、X X线、心电图及超声心线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断。动图检查可作出心包炎的诊断。心包摩擦音心包摩擦音 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎超声心动图超声心动图渗液性心包炎渗液性心包炎心包穿刺心包穿刺明确病因明确病因 结合不同病因性心包炎的特征结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活组织检查等对病因学作诊断 2、鉴别诊断： 1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心 包 摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与 AMI相鉴别。 鉴别要点： .AMI发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上 .AMI伴有血清酶学的改变 2）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病( 如 扩张性心肌病)鉴别，后者心衰时可有心 包 积液(多为漏出液)。 鉴别要点：主要依靠超声心动图，后者心 腔 扩大。 九、治疗： 1.病因治疗：抗炎、抗结核 2.对症治疗：止痛 3.心包穿刺：解除心脏压塞 4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎 5.心包切除术：主要指征为急性非特异性心包炎有反复发作以至长期病残者 十、预后：取决于病因。如：结核性心包炎如不积极治疗可演变为慢性缩窄性心包炎缩窄性心包炎 （一）定义：是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。（二）病因：1.结核性，最常见。2.化脓性心包炎或外伤性。3.心包肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎。 （三）病理：心包透明样变性、结核性 肉芽肿或干酪样病变。 （四）病理生理：1、心室舒张期充盈受限心室舒张期充盈 SV心率 。2、上、下腔V回流受限静脉压 出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿;可见 Kussmaul征。（五）临床表现:症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。体征: 静脉压颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿;可见Kussmaul征。心尖搏动不明显、心率增快，心包叩击音。可有房颤。 低血压、脉压下降。（六）实验室检查：1.X线：心影