超声内镜临床应用进展

超声内镜的应用进展超声内镜的应用进展 Endoscopic UltrasonographyEndoscopic Ultrasonography（EUSEUS）概述概述l 超声内镜属介入性超声诊断技术，是指 将超声探头安置在内镜顶端，既可通过 内镜直接观察消化道腔内形态，同时又 可进行实时超声扫描，以获得管道壁层 次的组织学结构特征及周围临近脏器的 超声图象，从而进一步提高了内镜和超 声的诊断水平。概述概述l 超声内镜诊断技术，是将超声探头引入人体腔 道，从内部直接显示病变的图像，由于探头接 近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高 频技术，明显提高图像分辨率，发现细小病灶 安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化 道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以 获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近 脏器的超声图象，由于探头接近病变，避免腹 壁及肠道气体干扰，从而提高了对病变的诊断 水平。l由于超声探头距病变部位近，无腹壁衰 减和胃肠道气体的影响，采用了较高频 率的超声波，因而获得较清晰的图象， 充分发挥了内镜和体外超声的优势，特 别对消化道表浅病灶或细小病灶的显示 远优于常规超声检查。 mucosmucosa a SubSub- - mucosmucosa aproper proper musclemuscleSubSub- - serosaserosa原理原理lEUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断 、消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期、甚 至肺癌的分期、后纵隔淋巴节以及胃肠道周围 肿块定性检查的强有力手段，以及胰胆疾病进 一步诊断的重要影像学检查。同时，超声内镜 引导下的抽吸术（FNA）、胆管造影术、腹腔 神经节阻滞术、与ERCP结合的管腔内超声（ IDUS），把诊断提高到细胞学甚至组织学水平 。 因此，腔内超声作为医学超声中的“前沿”地 位已无可非议。EUSEUS分类：分类：l按应用范围分为超声胃镜、超声肠镜超声腹腔 镜、超声小探头等。l按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超 声内镜。l按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式 。l按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜 、多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等。电子超声镜电子超声镜超声微探头超声微探头 超声微探头带气囊超声微探头带气囊超声微探头超声微探头 超声微探头带气囊超声微探头带气囊超声扫描的分类超声扫描的分类机机械械扫描扫描 ( (Mechanical Scanning)Mechanical Scanning)电子扫描电子扫描 ( (Electrical Scanning)Electrical Scanning)EUSEUS的适应症、禁忌症的适应症、禁忌症 和并发症：和并发症：适应症适应症l1消化道恶性肿瘤的TN分期。l2粘膜下病变。l3. 胰胆系疾病。l4其他疾病：胃十二指肠溃疡，食管胃 底静脉曲张、胃恶性淋巴瘤、十二指肠 乳头病变等。 禁忌症和并发症禁忌症和并发症l 与普通内镜相似，另由于超声内镜较 粗，前端硬性部较长，在消化道狭窄时 须十分谨慎。超声内镜检查时间较长， 应考虑病人耐受性。术前准备术前准备安排下午检查者准备： 上午8时前可进食半流饮食，8时后禁食。安排上午检查者准备：同无痛胃镜。 术前备药： 咪达唑仑针10mg，丁卡因胶浆1支。 嘱病人带胃镜、B超、CT等相关影像学资 料。超声内镜的插入法超声内镜的插入法l基本同十二指肠镜超声内镜扫描方式超声内镜扫描方式l1、水囊法l2、浸泡法l3、水囊法加浸泡法l4、接触法EUS EUS所示正常消化管壁结构所示正常消化管壁结构l正常显示五层回声结构。l第一层高回声带，相当于黏液与上皮分 界面，表达浅表粘膜层。l第二层低回声带，相当于黏膜固有层， 表达深部粘膜肌层。l第三层高回声带，相当于粘膜下层，表 达黏膜下层及与固有肌层间的传声界面l第四层低回声带，相当于固有肌层，表 达固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间 的传声界面。l第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维 膜）表达浆膜层与浆膜下脂肪。胃胃肠肠壁的五壁的五层结构层结构：黏膜黏膜层层深部黏膜深部黏膜层层 黏膜肌黏膜肌层层 黏膜下黏膜下层层固有肌固有肌层层浆膜层浆膜层mucosa (m)mucosal muscle (mm)proper muscle (pm)submucosa (sm)Serosa (s)正常食道正常食道 正常胃壁正常胃壁EUS EUS临床应用临床应用l 对消化道肿瘤的术前TN分期的应用l 在消化道肿瘤的局部分期。l EUS是最有价值的检查手段，众所周知 ，TNM肿瘤分期方案已广泛地应用于手 术后消化道肿瘤的病理学检查，而手术 前由于受到临床影像学检查精密度的限 制，临床TNM分期方案尚未在临床上普 遍应用。l恶性肿痛的手术前准确TNM分期对制定 合理的治疗方案和选择最佳的手术方法 及判断其预后有重要的指导意义。 Lightdale报道，T准确率为80-92%，N准 确率为68-78%，T1和T2分期的准确率比 T3、T4为低。肿瘤的浸润深度肿瘤的浸润深度T T分期：分期：lT1：低回声影局限在前3层内；lT2：低回声影已破坏到第4层，但第5层 光滑；lT3：低回声影己侵及第5层；lT4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及 周围组织或器官。消化道消化道肿瘤肿瘤的的诊疗诊疗( (TNMTNM分期分期诊断诊断) )T TTumor Tumor 肿肿瘤瘤 N N Lymph Node Lymph Node 淋巴淋巴结结 MMMetastasis Metastasis 远处转远处转移移胃全层侵犯胃全层侵犯 食管全层侵犯食管全层侵犯食管食管肿肿瘤的瘤的诊疗诊疗T2肿肿瘤瘤FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzEUSEUS对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的正确正确性性T1T1 T2T2 T3T3 T4T4 N0N0 N1N1 TotalTotaln n110110 9696 270270 110110 122122 269269 739739T(%)T(%)8585 8080 9292 9191- - - -8585N(%)N(%)- - - - - - - -6161 9191 7979(Souquet et al., 1994)EUSEUS与与CTCT对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的比较比较T T N Nn n254254 256256EUS(%)EUS(%)8888 7474CT(%)CT(%)5959 5454(Souquet et al., 1994)胃淋巴瘤胃淋巴瘤 Borrmann IVBorrmann IV型胃癌型胃癌黏膜下黏膜下层层病病变变的的诊疗诊疗：胃上部平滑肌瘤：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzFREQ:12MHzEUSEUS引引导导下下 穿刺活穿刺活检检：FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:12MHzFREQ:12MHz脂肪瘤脂肪瘤第四回第四回声层声层 ( (固有肌固有肌层层) )肿瘤的肿瘤的N N分期分期lEUS判断淋巴结良恶性的标准l良性：边界不清楚，椭圆形，回声较均匀的强 回声，直径<1.Ocm。l恶性：边界清楚、圆形，内为不均匀的低回声 。l对任何区域淋巴结转移都被定为N1，而远处的 淋巴结转移则被认为是M1。胃癌淋巴结转移胃癌淋巴结转移影响影响N N分期的主要因素分期的主要因素l（1）衡量分期准确性的标准是外科手术 结果，但外科本身就存在不完全性l（2）严重的肿瘤狭窄，使超声不可能扫 描肿瘤全长；l（3）较小的转移性淋巴结缺少特征性声 像图表现，而肿大的炎性淋巴结很难与 转移性淋巴结鉴别。所以进行EUS引导 下穿刺活检可以得到病学的明确诊断。远处转移远处转移(M(M分期分期) )l 由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探头 ，其最大穿透力仅10cm， 因此对远处转 移与否需进行CT或MRI等检查。对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别粘膜下肿瘤：由于其表面有正常粘膜 、内镜下活检难以获得阳性结果，EUS 则能准确区分消化道壁内占位病变与壁 外生理性或病理性压迫。EUS可准确判 断肿瘤的大小，还可准确判断肿瘤的位 置与管壁的起源层次。l 来源于粘膜肌层固有肌层低回声主要为 平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；l来自粘膜下层的主要有囊肿、脂肪瘤、 异位胰腺等；l囊肿为边界清楚无回声区；l脂肪瘤为强回声影；l异位胰腺回声则介于强回声和低回声之 间，异位胰腺在粘膜下层外还可透透壁 生长。食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤食道粘膜肌层平滑肌瘤食道粘膜肌层平滑肌瘤脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤 十二指肠息肉十二指肠息肉异位胰腺异位胰腺胆囊结胆囊结石的石的诊断诊断胆囊胆囊中高回中高回声声的的边缘边缘 显示胆结石与钙化现象显示胆结石与钙化现象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指十二指肠肠球部球部 隆起病隆起病变变肝脏前壁外压为肝脏前壁外压为肝脏肝脏十二指肠球部后壁外压十二指肠球部后壁外压幽幽门窦门窦脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤第三回第三回声层声层 ( (粘粘膜下膜下层层) )FREQ:7.5MHzEUSEUS在胰胆系疾病中的应用在胰胆系疾病中的应用l将超声探头置于胃和十二指肠的合适部 位，探测到胰腺和肝外胆道。l据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非 常准确，总准确率98%，明显优于经腹 超声(76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血 管造影(89%）。lEUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被 膜、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉 和左肾。l对于直径<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可诊断 。因此EUS对早期胰腺癌的诊断有重大意 义 。l在十二指肠扫查时能显示十二指肠壁和胰腺的 关系、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉 、下腔静脉、腹主动脉。因此、EUS能显示胰前方被膜是否受累、 周围淋巴结及肝十二指肠韧带淋巴结是 否转移、门静脉是否受波及累征象。这 些均为评价胰腺癌手术切除的可能性提 供了有价值的参考意见。肠系膜 上动脉脈肠系膜 上静脉主动脉下腔 静脉靜脈总胆管胰管肠系 膜 上静 脉下腔 静脉靜脈主动脉门静脉总胆管胆囊肝脏胰头胰管门静脉总胆管肝脏肠系膜 上静脉靜脈门静脉总胆管胰头肝动脉胃十二指 肠动脉总胆管肝脏胃十二指 肠动脉vv十二十二指肠指肠 水平部水平部vv十二十二指肠指肠 降部降部vv十二十二指肠指肠 球部球部vv十二指十二指肠肠 窦后窦后壁壁主动脉肝静脉下腔 静脉脾动脉肝动脉主动脉脈左肾左肾 上腺胰体胰管左肾 静脉胰颈部主动脉肝脏脾静脉脈肝动脉胰尾左肾 静脉脾静脉靜脈左肾脾脏胰尾脾静脉肝脏臟胆囊vv胃胃后后壁壁vv胃底部胃底部主动脉正常胰腺正常胰腺脾静脉 胰腺 胰尾胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤 胰岛细胞瘤EUSEUS对对胰腺炎的胰腺炎的诊断诊断慢性胰腺炎於超慢性胰腺炎於超声内镜声内镜 检检查的特徵：查的特徵： 胰管的改胰管的改变变胰管胰管 3 3mmmm高回音管壁高回音管壁 不不规则规则胰管胰管 胰腺胰腺实质实质改改变变图图像不均像不均 高回音高回音间间隔隔 高回音高回音点点 小的低回音小的低回音区区FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz胰腺胰腺肿肿瘤的瘤的诊疗诊疗肝肝门静脉门静脉肿肿瘤瘤总胆总胆管管胰腺胰腺头头部部正常正常图图像像胆胆囊囊FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz不同方法不同方法对对胰腺胰腺肿瘤诊断肿瘤诊断的比的比较较所有所有肿肿瘤瘤 n%n%肿肿瘤瘤<3<3cmcm n%n%ERER CPCP183183 91914141 8585CTCT237237 74745353 5353USUS267267 69