高危、复杂的冠状动脉介入治疗 jian
Percutaneous Coronary Intervention in High-risk and Complex Lesions周玉杰 贾德安首都医科大学附属北京安贞医院1泡沫泡沫 细胞细胞脂纹脂纹轻度轻度 病变病变动脉动脉 瘤瘤纤维纤维 斑块斑块复合病变复合病变 / / 破裂破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程2DES: Restenosis:5-10%介入治疗的三大里程碑介入治疗的三大里程碑Bare Stent: Restenosis:20-30%PTCARestenosis:30-50%since 1978since 1986since 20033高危-复杂冠心病的特点高龄 合并复杂疾病急性心肌梗死、心功能不全、肾功能 不全、肿瘤、脑卒中 冠脉复杂病变完全闭塞病变、弥漫性病变、多支病 变、左主干病变、严重钙化、血管重度迂曲、再狭窄病变4高危、复杂冠心病治疗策略的选择 应权衡风险和收益(1)患者的全身情况能否耐受操作 (2)心肌缺血的严重程度 (3)手术操作成功的可能性 (4)处理并发症的能力 (5)远期效果(6)费用 5老年患者对老年UA/NSTEMI患者,早期血管重建治 疗的风险较年轻患者增加,但接受PCI治 疗后总体获益更大对老年UA/NSTEMI患者,应考虑到患者和 家属的意愿,生活质量、社会文化因素 和治疗的效价比I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIINewACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.6糖尿病UA/NSTEMI 患者急性期的药物治疗 和决策(运动试验、造影和血管重 建)在糖尿病和非糖尿病患者中相 似对所有患有糖尿病的UA/NSTEMI患者 ,均应静脉使用 GP IIb/IIIa受体拮 抗剂糖尿病患者接受PCI治疗获益更大I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIa IACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.7TACTICS-TIMI-18 trial 6-month eventsCannon CP. N Engl J Med 2001;344:1879.87.8 Glucose level should be a part of the initial laboratory in all pts with ACS Consider intensive glucose control in pt with hyperglycermia (>180mg/dl) Insulin (iv) most effective methodAHA Scientific Statement. Circulation 2008;117;1610-1619糖尿病 2008 NEW9糖尿病对表现为UA/NSTEMI的糖尿病多支病 变患者,使用乳内动脉的CABG优 于PCI对患有糖尿病单支病变和可诱导性缺 血的UA/NSTEMI 患者,推荐行PCI 治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII IIaACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.10搭桥术后对于伴有多处SVG狭窄的 UA/NSTEMI患者,可再次CABG, 特别是对LAD桥血管严重狭窄的患 者。静脉桥血管局限性狭窄的患者 可行PCI治疗对CABG术后的UA/NSTEMI 患者, 可行影像学负荷试验I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.11 EF 50危险险性增高 EF 30危险险性极高 球囊充盈时间时间 延长长、造影剂过剂过 多可导导致心 功能迅速和进进行性恶恶化 必要时时IABP支持 经桡动经桡动 脉PCI更加可行高危、复杂冠心病 PCI 治疗 合并心功能不全ACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.12慢性肾病对UA/NSTEMI患者,应估算肌 酐清除率,并适当调整经肾脏 代谢药物的剂量对慢性肾脏疾病患者,推荐使用 等渗造影剂I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIINew SectionACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.13 从SCr计算eGFR的公式 :高危、复杂冠心病 PCI 治疗 合并肾功能不全简化MDRD公式的原始形式:eGFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性) ×(1.21黑人)适合中国人的改良形式:eGFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944. 14国人MDRD公式测eGFR年 龄肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide © 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病15“慢性肾病” (CKD) 肾功能 肾小球滤过率(mL/min/1.73m2) 肌酐酐清除率 (mL/min)National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75.130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0肾脏病预后质量创议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative )的肾功能分类第I阶段轻度肾功能 减退 中度肾功能 减退第II阶段第III阶段第IV阶段第V阶段重度肾功能 减退肾衰ESRDCKD 危险因素/ 肾脏损害但保留 GFR功能16高危、复杂冠心病 PCI 治疗 合并消化道出血疾病 抗血小板药物减量 (阿司匹林) 肝素减少2040 抗酸制剂:洛赛克 泰胃美 胃粘膜保护剂ACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.17高危、复杂冠心病 PCI 治疗 合并肿瘤 肿瘤病人发生ACS时,远期临床效果不佳 ,可能与肿瘤患者高凝状态发生血栓栓塞 并发症有关 调整应用抗血小板等影响凝血机制的药物 可以改善病人的预后ACC/AHA 2007 Guidelines for NSTE-ACS. Circulation , 2007; 116;803- 877.18高危、复杂冠心病 PCI 治疗 完全 VS. 部分血运重建 多支病变的PCI治疗,完全血运重建成功 率较低,MACE无明显差异,但部分血运 重建患者再次血管重建治疗的比例较高Am Heart J. 2004 Sep;148(3):467- 74 完全血运重建可以改善糖尿病多支病变患 者的长期预后J Invasive Cardiol. 2004 Mar;16(3):102-6. 19高危、复杂冠心病 PCI 治疗 完全 VS. 部分血运重建J Invasive J Invasive CardiolCardiol. 2004 Mar;16(3):102-6. 2004 Mar;16(3)